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透析中低血压的发病机制和防治措施

时间:2021-11-03作者:王金鑫 张艺献 路悦
本文导读:这是一篇关于透析中低血压的发病机制和防治措施的文章,血液透析过程中的液体清除和血浆补充之间的不平衡,使有效动脉血容量减少,进而心脏充盈减少、心排血量减少,最终导致了IDH的发生。

  摘    要: 维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)治疗是终末期肾脏病患者一种重要的肾脏替代治疗措施。然而,当透析过程中液体的去除速度过快,超过血浆补充的速度以及相关的心血管、神经、激素等代偿反应的速度时,就会发生透析中低血压(intradialytic hypotension, IDH),其可造成全身多处器官、系统的损害,甚至危及MHD患者生命。但随着对IDH发生机制研究的不断深入,近年来低温透析、生物反馈透析、间歇补充型血液透析滤过等措施的出现,降低了IDH的发生,改善了MHD患者的预后。本文将近年来国内外学者对IDH相关的研究进行探讨和概述,为IDH防治的进一步研究提供参考。

  关键词 :     肾透析;透析中低血压;治疗,临床研究性;

  Abstract: Maintenance hemodialysis(MHD)is an important renal replacement therapy for patients with end-stage renal disease.However, when body fluid is removed too fast during dialysis as to exceed the rate of plasma supplement and the related cardiovascular, nervous, hormonal and other compensatory reactions, intradialytic hypotension(IDH)causes damage to multiple organs and systems and even endangers the lives of MHD patients.However, with a deepening mechanistic understanding of IDH,its occurrence of IDH has declined and the prognosis of MHD patients has been improved with the emergence of hypothermic dialysis, biofeedback system and intermittent infusion hemodiafiltration in recent years.Here both domestic and foreign IDH-related researches were summarized to provide references for further studies on the prevention and treatment of IDH.

  Keyword: Renal dialysis; Intradialytic hypotension; Therapies,investigational;

  终末期肾病多数以肾脏替代治疗为主,其中维持性血液透析(maintenance hemodialysis, MHD)患者人数呈逐年上升趋势。而透析中低血压(intradialytic hypotension, IDH)是其严重的并发症之一。血液透析过程中的液体清除和血浆补充之间的不平衡,使有效动脉血容量减少,进而心脏充盈减少、心排血量减少,最终导致了IDH的发生。IDH患者会出现恶心、呕吐、头晕、乏力、大汗等不适,严重可出现肌肉痉挛、呼吸困难、一过性晕厥等临床症状。IDH不仅可导致患者透析治疗中断或提前结束,造成透析不充分、残余肾功能下降、内瘘堵塞等不良后果,而且可引起心律失常、脑损伤等心脑血管疾病,甚至造成患者死亡[1,2,3]。因此IDH的早期预防、发现及控制,对MHD患者的长期生活质量及生存率的提高有重要意义。近年来,通过间歇性多次反超滤输注置换液的间歇补充型血液透析滤过(intermittent infusion hemodiafiltration, I-HDF)正逐步广泛应用于临床,其对IDH患者十分有益[4]。

  一、IDH的概述

  1.IDH定义

  IDH是MHD的常见并发症。但我们对该病缺乏统一规范的医学定义[5]。近年来,临床研究越来越认可欧洲最佳实践指南(The European Best Practice Guidelines, EBPG)的IDH定义,即收缩压降低≥20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),平均动脉压降低≥10 mmHg, 同时伴有临床事件,并需要给予干预措施[6]。

  2.IDH的发生率与病死率

  近年来关于IDH的报道中,IDH发生率范围在20%~50%[1,3,7,8,9]。由于诊断标准的不一致,不同诊断标准下患者的IDH发病率存在明显差异[10]。Kuipers等[6]在一项124例患者的3818次血液透析的前瞻性研究中发现IDH的发生率为6.7%。Rocha等[8]回顾性分析了43例MHD患者发现IDH发生率为30.7%。Yu等[9]对293例MHD患者的前瞻性研究中发现,IDH的发生率为39.9%。

  有文献报道IDH是MHD患者死亡的独立危险因素[5,9]。Sands等[11]在对446例患者的前瞻性研究中发现IDH患者年病死率为11.69%。Yu等[9]对293例IDH患者为期5年的随访中,有84例患者死亡,IDH患者年病死率为5.2%。但MHD患者的平均年龄与患者的合并症如糖尿病、心脏衰竭等比例的增加,以及透析技术的不断改善,亦造成了发生率与病死率的差异[6]。
 

透析中低血压的发病机制和防治措施
 

  二、IDH发病机制

  1.血浆再灌注不足

  在血液透析的超滤过程中,由于液体清除[12],使循环血容量减少、交感神经活动增加,引起血管收缩、心率增快、肾上腺素等激素分泌,导致热量的积累[13]、核心体温升高,从而提高心排血量与外周血管阻力,以维持血压稳定[13,14,15]。但在透析后期,液体从组织间隙回滤到循环血液中的传输速率缓慢,血浆再灌注不足,使循环血量进一步减少,心排血量降低,血压维持困难,从而导致IDH [2,15,16]。

  2.心血管功能异常

  当前期循环血容量减少时,毛细血管床的动脉侧血管收缩[17],外周血管阻力变大,血压得以维持[18]。但当血管收缩达到一定时间及限度后,局部缺血导致腺苷进一步释放,使得毛细血管动脉端扩张[19],静脉血淤积,减少了血液回流至心脏,从而降低了心排血量和血压,出现了DeJager-Krogh现象[14]。由于心室肥厚、舒张功能异常、血管顺应性下降,使心脏充盈减少及心排血量减少,导致有效动脉血容量减少,最终引起IDH的发生[10,20]。

  3.自主神经功能紊乱

  自主神经障碍,血管阻力对交感神经刺激反应减弱,可导致循环血容量减少,引发IDH[21]。超滤导致交感神经活动增加,但当交感神经在达到一定程度时,心脏可能会因过快的心率导致舒张期变短,因冠状动脉灌注不足引起损伤[14]。为了保护心脏[22],机体会引起Bezold-Jarisch反射[20,23],即突然出现的交感神经活动被抑制,副交感神经活动增加的现象,其会导致突然的心动过缓、血管舒张,血容量不足而引起IDH[14,15,21,22]。

  4.其他因素

  透析液温度过高会使核心体温升高,皮肤、肌肉血管舒张以散热,使得外周血管阻力下降,有效循环血容量不足导致IDH[24]。血浆白蛋白较低可引起血管内胶体渗透压减少,液体渗入组织间隙中,使血管内有效循环血容量减少,导致IDH的发生[25]。血液经过透析器的过滤,可能激活白细胞、血小板、补体等反应,导致血管通透性的增加,使白蛋白漏出,并扩张血管,进而引起IDH[15]。

  三、IDH防治措施

  (一)一般措施

  1.饮食控制

  限制饮食中钠盐的摄入,可减少MHD患者透析间期体重的增加,超滤量也随之减少,从而降低透析期间的血流动力学压力。Colson等[26]评估了将三明治的含盐量从2.4 g降低到1.4 g对IDH患者的影响,发现4个月后透析间期体重显着下降,有症状IDH发作的次数从6.1%降低至3.3%。因此限制饮食中的钠盐摄入量十分重要,特别是对于在透析间隔期体重增加(>2 kg)的患者[27]。患者日常饮食应注意能量、蛋白质等营养的补充,以纠正营养不良、低蛋白血症及贫血等。有研究表明,透析期间禁食,可减少进食引起的低血压发生率[28]。

  图1 IDH的发病机制与防治措施
图1 IDH的发病机制与防治措施

  注:IDH,透析中低血压;BP,血压;BV,血容量。

  2.降压药物的选择与应用

  EBPG指南建议在易患IDH的患者中,透析前应根据药效学谨慎使用降压药,但不应在血液透析治疗当天例行停用[29]。Assimon等[30]在一项大型回顾性队列研究中发现,卡维地洛引发IDH发生率较美托洛尔更高,可能由于药物药代动力学的不同导致。另有研究发现,在透析治疗前服用降压药物不会使透IDH恶化[31]。目前,此领域的研究相对较少,因此需根据非透析人群使用各类降压药物的效果,结合药物类别、药物剂量、药物浓度等方面并进行权衡,制定个体化用药方案。

  3.运动疗法

  运动干预如抗阻运动、有氧运动等可激活呼吸循环系统,使心肌收缩增强、心率增快,从而使有效血容量增加,减少IDH的发生。陈小玲等[32]对200例MHD患者实施运动干预后发现,症状性IDH发生率显着降低。但运动疗法增加了患者在运动过程中受伤的风险,因此应在综合评估患者身体状况及可操作性后进行。

  (二)药物治疗

  米多君和左旋肉碱等是有效且耐受性良好的治疗IDH的药物[33]。米多君作为外周血管选择性α1肾上腺素激动剂,可增加血管张力、收缩静脉和动脉,进而升高血压。左旋肉碱可平衡心肌细胞的能量代谢,使心肌细胞凋亡减少,并增加心肌收缩力,从而减少IDH的发作次数。Ibarra-Sifuentes等[34]对33例MHD患者进行1188次血液透析治疗的随机对照试验的研究中,发现使用左旋肉碱组患者较安慰剂组患者IDH发作次数低。目前左旋肉碱已广泛应用于临床。

  (三)透析相关因素的调整

  1.调整透析治疗

  延长透析时间会降低超滤速率,并可能减轻透析少于4 h的患者的IDH频率[27]。增加透析次数是改善IDH的另一策略。在一项对12例MHD患者的小型回顾性队列研究中发现,每日短期血液透析可减少IDH发作[35]。但治疗费用的增加导致其广泛临床应用的可能性大大降低。

  2.低温透析

  低温透析可引起血管收缩,保留中枢血容量,通过总外周阻力的增加来维持平均动脉压[24]。Mustafa等[36]对26项随机对照试验共484例患者的荟萃分析中发现,降低透析液温度可使IDH发生率显着降低70%。但也同时发现,因温度降低而发生的发抖等不适症状是标准温度透析的2.95倍。不过,Jefferies等[37]对11例MHD患者的随机交叉试验中发现,个性化低温透析期间的收缩压较37℃透析期间收缩压高,可改善因低温引起的热症状。因此,个性化低温透析是更安全有效的干预措施。

  3.提升透析液质量

  提升水处理系统有助于清除透析液中内毒素,减少炎症介质的释放,以降低IDH的发生。有研究显示,在提升水处理系统后,患者发生IDH与肌肉痉挛的次数显着降低[38]。因此,提升透析液质量十分重要。

  4.避免醋酸盐溶液

  Bolasco等[39]对25例患者分别给予碳酸氢盐透析液及醋酸盐透析液进行血液透析滤过,发现当使用含醋酸盐的透析液时,血压下降幅度更大,心率增加。因此,应避免应用醋酸盐溶液透析,以防出现IDH。

  5.高浓度钙透析液

  增加透析液钙浓度可以改善心肌收缩力并降低IDH。Gabutti等[40]对21例MHD患者随机分至高或低钙透析液组,研究发现高钙透析液可改善心输出量及收缩压,并增加透析后离子钙的浓度。

  (四)透析模式的选择

  1.序贯透析

  序贯透析是在透析前1 h行单纯超滤透析治疗,可快速去除血液中水分,且保持血浆渗透压在较为稳定的水平。在一项对70例MHD患者的研究中发现,序贯透析疗法发生 IDH 较传统血液透析显着降低[41],是减少IDH的重要透析方式。

  2.钠及超滤曲线模式

  钠及超滤曲线模式可通过控制钠浓度来补充细胞外液,有利于血容量的再充盈。钠浓度的先高后低,使超滤率由高到低,进而保证透析的稳定进行。有研究表明,钠及超滤曲线模式可降低IDH的发生[42]。但其也有增加口渴及透析间期体重的潜在风险[43],因此仍需进行大量后续研究以明确其作用效果。

  3.生物反馈透析模式

  自动生物反馈系统可评估血液透析期间的血容量减少曲线,并连续调节超滤速率和透析液的电导率,以使血容量曲线遵循预定调整的轨迹,提高了血液透析中血流动力学稳定性。研究表明,与传统的血液透析相比,通过生物反馈系统进行的血容量监测可以降低IDH的发生频率[44]。但技术的复杂性阻碍了其在临床的广泛应用[43]。

  4.血液透析滤过

  血液透析滤过应用了扩散与对流的原理,提高了大分子毒素的清除,使血流动力学更加稳定[45]。有研究表明,血液透析滤过较传统血液透析可降低IDH的发生率,且前者稀释血液透析效果优于后者[46]。近年一种新型的血液透析滤过模式:I-HDF进入大众视野,其通过程序化的间歇性反超滤,将高质量的超纯透析液回输至血液中,可在短期内增加外周循环血容量,并促进组织间隙液体转运至血管内,以提高血管再充盈,从而稳定透析中血压,降低IDH发生率[47](图2)。它还因反超滤输注时对滤过膜的冲刷作用,延缓了滤过膜上蛋白沉积,而提高了溶质清除率[48]。Koda等[49]为明确I-HDF的效果,对77例IDH倾向患者进行了为期4周的交叉研究,发现I-HDF可以减少对症状性IDH的干预措施,且对老年患者及透析间期体重增加较多患者效果更佳。还有研究发现,心脏功能下降的患者在出现心力衰竭症状后,可能因需强化排液而在透析过程中突然出现低血压,但I-HDF可稳定且缓慢的去除体内多余的液体,从而可能有助于改善心功能,以减少IDH的发生[18]。Mineshima等[50]在一项多中心随机对照试验中发现,I-HDF对低分子量物质的清除率较普通血液透析明显降低,而中高分子量物质的清除率更高,且I-HDF治疗期间较普通血液透析治疗期间的白蛋白渗漏明显减少,所以I-HDF可能更适合营养不良患者。因此,在进行I-HDF透析时适当增加普通血液透析次数,或可改善MHD患者的毒素清除效果。

  图2 I-HDF的操作过程与血容量变化比率
图2 I-HDF的操作过程与血容量变化比率

  注:I-HDF,间歇补充型血液透析滤过,在开始透析后的30 min时进行第一次输注,每隔30 min在80 s内反超滤输注200 mL超纯透析液,在治疗结束前30 min进行最后一次输注,总输液量可估计为200 mL×7次,共1.4 L[49];ΔBV,血容量变化比率,用血细胞比容监测仪估算血容量变化[47,51-52],每次输注后,其ΔBV均增加。

  5.个性化血液透析

  李文宏等[53]将60例血液透析患者随机分为个性化血液透析组与标准血液透析组,其个性化透析方案使用个性化低温透析,钠模式和逐步超滤模式结合进行。研究发现个性化血液透析组的IDH总发生率及头晕、出汗、胸痛等症状评分均优于标准血液透析组,提示个性化血液透析方案可有效地预防和控制IDH的发生。因此,从多个因素进行干预的个性化透析方案的推广与应用,是当前改善IDH发生的较为安全的措施。

  (五)新型干预措施

  1.中药穴位疗法

  根据中医理论,有症状的IDH是由于气血失衡以及在随后快速去除体内液体时人体的阳气衰竭所引起的[54]。艾灸有疏通经络及调节气血作用[55],与相应穴位的协同作用可增加阳气,调和阴阳。Tsai等[54]在一项对32例IDH患者随机对照研究中发现中药穴位疗法组患者的IDH发作频率与干预措施较安慰剂组显着降低。但此研究范围较小,仍需大量研究证明其有效性。

  2.浸水疗法

  身体浸入水中可向组织间隙施加正压力,并使水从组织间隙转移到血管内。有研究表明,健康志愿者将身体浸入水中可使血管内血容量增加16%[56]。Doenyas-Barak等[57]在一项小范围的研究中发现,浸水疗法对患者的IDH症状较正常透析时降低,精氨酸加压素的升高,印证了浸入疗法可促进体内液体的重新分布,对改善IDH起到积极作用。但其实施不便,因此不适合大面积推广。

  3.气动加压装置

  患者接受间歇地、有序地、周向梯度的大腿高气压压缩,以促进外周静脉回流,可改善IDH。?lvares等[58]在一项随机对照试验中发现应用气动加压装置患者IDH发生率较运动及普通透析患者低。但其仅有助于腿部静脉回流,作用有限,因此在预防IDH有效性方面有待商榷,且需要患者对高气压压缩具有一定耐受力,并需要患者的配合,因此并不适合所有透析患者。

  四、小结

  Kuipers等[59]认为,IDH的定义应根据使用目的进行完善。当研究的目的是观察IDH与结局之间的关系时,最低收缩压的相关定义可能是适合的。而当研究的目的是观察IDH与患者预后或生活质量之间的关系时,则为合并相关临床症状的IDH定义更佳。但不管怎样定义,都需要进一步研究IDH及其相关症状的潜在机制,以便为MHD患者提供最佳的透析治疗。这不仅与预防发病率和降低病死率有关,而且对减少不良预后及改善生活质量也具有重要意义[59]。

  血液透析成为越来越普遍的肾脏替代治疗方式,对其并发症的诊治也越发重要。未来的研究应在建立完善的IDH发作的基础机制之上,找到减轻这些机制且预防无症状和症状性低血压的干预措施[5]。应制定合理统一的IDH诊断标准,为MHD患者的预后及生存质量的评估提供基础。在当前的研究成果及条件下,选择适合不同人群的不同治疗方式的个性化治疗模式,是减少IDH发生的重要措施。

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