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消化性溃疡出血老年患者治疗后再出血的危险因素

时间:2021-09-26作者:甘敏 张明静
本文导读:这是一篇关于消化性溃疡出血老年患者治疗后再出血的危险因素的文章,消化性溃疡出血(PUB)是消化系统常见疾病,约占上消化道出血病因的50%,且在老年人群中较为高发。目前,临床根据PUB患者病情可实施质子泵抑制剂(PPI)及止血药物静滴、胃镜下注射药物止血及钛夹止血,均有一定止血效果

  摘    要: 目的 分析老年消化性溃疡出血(PUB)患者再出血发生状况及再出血的影响因素。方法 回顾性分析162例老年PUB患者资料。所有患者给予相应的治疗,查阅资料,统计患者停止出血后1个月内再出血发生状况,并设计基线资料填写表,查阅资料后仔细填写,包括性别、年龄、休克、既往PUB史、溃疡最大径、Forrest分级,且患者入院时均接受白细胞计数(WBC)、血红蛋白、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)水平检测。经单因素及多因素分析老年消化性溃疡患者再出血发生的影响因素。结果 治疗后停止出血的1个月内,162例患者中再出血31例(19.14%);初步比较发生与未发生再出血患者的基线资料后,将比较差异有统计学意义的变量纳入进行单因素分析,后建立多元回归模型行多因素分析,结果显示,休克、较大溃疡、低Forrest分级及血红蛋白低表达均是老年PUB患者再出血发生的影响因素(OR>1,P<0.05)。结论 老年消化道溃疡出血患者若入院时经评估存在休克、较大溃疡、低Forrest分级及血红蛋白低表达等情况,可能提示治疗后再出血风险,应针对风险因素为患者实施合理干预,以减少再出血发生。

  关键词 :     消化性溃疡出血;再出血;休克;血红蛋白; Forrest分级;

  消化性溃疡出血(PUB)是消化系统常见疾病,约占上消化道出血病因的50%,且在老年人群中较为高发[1]。目前,临床根据PUB患者病情可实施质子泵抑制剂(PPI)及止血药物静滴、胃镜下注射药物止血及钛夹止血,均有一定止血效果[2]。但相关研究指出,多数患者经内科积极治疗后出血可停止,但在30 d内再出血的发生率仍较高,在一定程度增加急诊手术及病死的风险[3]。目前,已被证实的影响老年PUB患者再出血的因素复杂多样,如年龄、既往病史等,当众多因素掺杂在一起时,会导致临床医师难以准确评估患者的病情,进而影响治疗效果[4]。加之各研究所得结论尚不统一,故继续对老年PUB患者治疗后再出血的影响因素进行全面分析仍较关键。本研究重点分析老年PUB患者再出血发生状况及再出血的影响因素,旨在指导未来老年PUB患者早期合理再出血预防,以减少再出血发生,改善患者预后。

  1、 资料与方法

  1.1、 一般资料

  回顾分析2018年6月至2020年6月完成治疗与随访的162例老年PUB患者资料。纳入标准:①符合《消化性溃疡病诊断与治疗规范(2013年,深圳)》中相关消化性溃疡诊断标准[5],并经胃镜检查确认有出血灶;②有呕血或黑便等表现;③资料完整。排除标准:①近期服用抗凝、抗血小板药物及糖皮质激素;②恶性溃疡;③合并免疫功能障碍;④肝肾功能异常。其中男88例,女74例;年龄62~82岁,平均(73.21±3.45)岁;Forrest分级[6]:Ⅰa级19例,Ⅰb级27例,Ⅱa级44例,Ⅱb级32例,Ⅱc级21例,Ⅲ级19例。本研究经医院医学伦理委员会审核并批准实施。

  1.2 、治疗方法

  根据患者Forrest分级采用相应的治疗方式,对于Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa级患者采用胃镜下注射药物止血或钛夹止血(局麻下,插入胃镜,充分冲洗,寻找病灶,观察溃疡大小及出血点。于出血点分3~5点注射1∶100 000生理盐水稀释的肾上腺素,直至出血停止;或采用钛夹对准出血灶进行夹闭,钛夹数量根据病灶大小决定),并静滴PPI及止血药物;Ⅱb级患者根据医师决策治疗,包括胃镜下止血或静滴药物治疗;Ⅱc级与Ⅲ级静脉滴注PPI(静脉滴注泮托拉唑40 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml, 2次/d)。
 

消化性溃疡出血老年患者治疗后再出血的危险因素
 

  1.3、 再出血状况

  统计于出血停止[7](治疗后,患者生命体征平稳,临床症状好转,无再次呕血及黑便次数增多,无血红蛋白下降表现)1个月内出现以下情况考虑再出血[8]:①反复呕血或黑便次数增多、粪质稀薄,伴有肠鸣音亢进;②周围循环衰竭的表现经充分补液、输血而未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化;③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高;④补液及尿量足够的情况下,血尿素氮(BUN)出现或再次增高;⑤胃管抽出较多新鲜血液;⑥胃镜检查发现溃疡基底有活动性出血。再出血率=再出血例数/总例数×100%。

  1.4 、基线资料统计

  统计患者的一般资料包括性别(男、女)、年龄、休克(是、否,失血性休克)、既往PUB史(有、无)、溃疡最大径(≥2 cm、<2 cm)、Forrest分级[Ⅰa级(喷射状动脉出血)、Ⅰb级(渗血)、Ⅱa级(无血管裸露血管)、Ⅱb级(附着血凝块)、Ⅱc级(胃溃疡基底部黑斑)、Ⅲ级(清洁的溃疡基底部)]。

  1.5、 血清指标检测

  于再出血前,采集患者空腹静脉血3 ml, 3 200 r/min离心10 min后,采用日本希森美康公司生产的XE100血细胞分析仪测定白细胞计数(WBC);采用雷度米特医疗设备(上海)有限公司生产的AQT90免疫分析仪测定血红蛋白水平;采用水平全自动生化仪检测血肌酐(Scr)、BUN水平。

  1.6 、统计学方法

  采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、χ2检验、秩和检验及Logistic回归分析。

  2 、结 果

  2.1、 发生与未发生再出血患者的基线资料比较

  治疗后停止出血的1个月内,162例患者中发生再出血31例(19.14%)。发生与未发生再出血患者性别、年龄、既往PUB史、WBC、Scr、BUN差异无统计学意义(P>0.05);休克、溃疡最大径、Forrest分级及血红蛋白水平差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

  2.2 、单因素分析

  以老年PUB患者再出血发生为因变量,发生赋值为“1”,未发生赋值为“0”,以患者休克、溃疡最大径、Forrest分级及血红蛋白水平为自变量并进行变量说明,其中休克:是=1,否=0;溃疡最大径:≥2.0 m=1,<2 cm=0;Forrest分级:Ⅰa~Ⅱb级=1,Ⅱc~Ⅲ级=0。经单项Logistic回归分析结果显示,伴休克、较大溃疡、低Forrest分级及血红蛋白低表达均是老年PUB患者止血治疗后再出血发生的影响因素(OR>1,P<0.05)。见表2。

  2.3 、多因素分析

  将老年消化道患者再出血发生情况作为因变量,发生赋值为“1”,未发生赋值为“0”,将患者全部一般资料作为协变量,建立多项Logistic回归模型校正各项因素对再出血发生的影响,结果显示,休克、较大溃疡、低Forrest分级、血红蛋白低表达均是老年PUB患者再出血发生的影响因素(OR>1,P<0.05)。见表3。

  表1 发生与未发生再出血患者基线资料比较
表1 发生与未发生再出血患者基线资料比较

  表2 老年PUB患者再出血发生的影响因素的单因素分析结果
表2 老年PUB患者再出血发生的影响因素的单因素分析结果

  表3 老年PUB患者再出血发生影响因素的多因素分析结果
表3 老年PUB患者再出血发生影响因素的多因素分析结果

  续表3 老年PUB患者再出血发生影响因素的多因素分析结果
续表3 老年PUB患者再出血发生影响因素的多因素分析结果

  3 、讨 论

  PUB是消化性溃疡常见并发症,需采取积极有效的治疗。近年来随着内镜技术的发展及PPI的临床应用,一定程度上降低了PUB患者的外科手术治疗比例及病死率,但再出血的发生仍是临床医师面临的难题。相关研究指出,老年PUB患者因临床表现不典型,且多合并全身器官疾病,再出血发生风险仍居高不下[9]。故寻找再出血发生的影响因素,并针对性制定干预方案,对减少老年PUB再出血发生及病死发生有重要意义。

  本研究结果显示,老年PUB患者止血治疗后再出血率较高,也提示了尽快找出影响再出血发生风险因素的紧迫性。进一步做单因素分析与多因素分析发现,休克、较大溃疡、低Forrest分级及血红蛋白低表达均是老年PUB患者再出血发生的影响因素。逐个分析其原因,较大溃疡:溃疡最大径较大,易侵犯血管,当出血点在溃疡底部动脉时不容易止血,且出血停止后易出现血栓脱落,导致再出血的发生;同时,因溃疡的最大径较大,会影响溃疡的愈合速度,虽然出血情况暂时缓解,但溃疡愈合时间的延长也会增加再出血发生风险[10,11]。因此,建议在对直径较大的PUB患者实施治疗时,不仅需进行积极止血治疗,还应密切观察患者溃疡愈合情况,针对愈合缓慢的患者,需进一步给予其他干预,并警惕再出血的发生。低Forrest分级:Forrest分级在Ⅰa~Ⅱb级老年PUB患者的消化性溃疡有活动性出血或血凝块,提示之前或正在发生大量出血,一般多因溃疡底部或边缘累及动脉引起,止血难度高;同时,因Forrest分级在Ⅰa~Ⅱb级的老年PUB患者出血量较大,对胃镜的视野造成一定影响,导致再出血风险增加[12,13]。故建议对Forrest分级在Ⅰa~Ⅱb级的患者在保持血流动力学稳定的前提下,尽早实施胃镜干预治疗,同时对于活动性出血患者可合理给予1∶10 000肾上腺素盐水冲洗,较大血痂覆盖患者可经活检钳道用清水对准血痂用力喷射,以清楚显示病变,确保钛夹位置准确[14,15]。其次,对于部分特殊位置或视野切线位的出血病灶处应尽量调整钛夹角度,并可在病变远端黏膜下注射生理盐水或高渗盐水,以抬起病变黏膜远端,改变止血夹角度,继而提高临床治疗效果,减少再出血的发生[16]。血红蛋白水平:血红蛋白水平偏低提示出血量大,间接提示溃疡受累的血管直径大,此时止血难度大,故更容易导致再出血发生[17]。因此在对血红蛋白水平较低的患者进行治疗时,需在早期做好输血治疗的准备,必要时及时为患者输血,避免延误病情。休克:PUB患者出现休克可能是溃疡累及较粗血管,导致出血量较大,血流动力学不稳定,这类患者的病情较为严重,止血困难,在一定程度增加再出血风险[18]。因此对于入院时伴有休克的PUB患者,在住院期间应加强监护,并对其病情变化密切观察,注意预防再出血的发生。

  综上,老年消化道溃疡出血患者若入院时经评估存在休克、较大溃疡、低Forrest分级及血红蛋白低表达等情况,可能提示治疗后再出血风险,应针对风险因素为患者实施合理干预,以减少再出血发生。

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