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小儿胃肠道腔镜手术中快速康复理念的运用

时间:2021-02-04作者:钱娇娇 单王永 徐福慧
本文导读:这是一篇关于小儿胃肠道腔镜手术中快速康复理念的运用的文章,快速康复外科是指联合外科、麻醉、营养及康复等多种围术期干预措施,进行多学科的科学优化合作模式,以降低患者手术所致心理、生理及应激反应等为主要目的,促进患者快速康复。

  摘    要: 目的 探讨快速康复理念在小儿胃肠道腔镜手术中的应用效果。方法 选取2018年7月-2019年8月在临海市第一人民医院实施胃肠道腔镜手术的82例患儿为研究对象,回顾性分析其临床资料。根据围术期干预措施将应用常规围术期干预的41例患儿作为对照组,应用围术期快速康复理念干预的41例患儿作为观察组。比较两组患儿术中出血量、手术时间、术后首次排气时间、住院时间、并发症发生情况和血清学指标的差异。结果 两组患儿手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患儿术中出血量低于对照组,术后首次排气时间、首次排便时间和住院时间均低于对照组,且住院费用低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组患儿并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患儿术后5 d血糖、C-反应蛋白(CRP)及白细胞(WBC)水平均明显低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论 在小儿胃肠道腔镜手术中应用快速康复理念可有效降低术中出血量、缩短住院时间、降低术后应激反应,值得临床应用推广。

  关键词: 快速康复理念; 小儿胃肠道腔镜手术; 围术期;

  现阶段微创手术已经应用到多种疾病的治疗中,腔镜技术应用的更为广泛,在此背景下快速康复外科理念应运而生。快速康复外科是指联合外科、麻醉、营养及康复等多种围术期干预措施,进行多学科的科学优化合作模式,以降低患者手术所致心理、生理及应激反应等为主要目的,促进患者快速康复[1]。快速康复外科理念在成人某些腔镜外科中的应用较为成熟[2],但在小儿腔镜外科中的应用研究并不多见,尤其是在胃肠道腔镜手术方面还处于探索阶段。本研究探讨快速康复理念在小儿胃肠道腔镜手术中的应用效果。现报道如下。

  1、 资料与方法

  1.1 、资料来源

  选取2018年7月-2019年8月在临海市第一人民医院实施胃肠道腔镜手术的82例患儿为研究对象,回顾性分析其临床资料。根据围术期干预措施将应用常规围术期干预的41例患儿作为对照组,应用围术期快速康复理念干预的41例患儿作为观察组。对照组男18例,女23例;年龄3~10岁,平均(6.2±0.2)岁;肠梗阻13例,先天性巨结肠28例。观察组男20例,女21例;年龄3~10岁,平均(6.2±0.2)岁;肠梗阻19例,先天性巨结肠22例。两组患儿一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准,所有患儿家属对本研究知情并签署知情同意书。

  1.2 、纳入及排除标准

  纳入标准:(1)手术顺利完成的患儿;(2)家属配合度较好的患儿;(3)术前检查未合并其他先天畸形,既往未患有结核等传染性疾病的患儿;(4)不存在药物过敏史和食物过敏史的患儿。排除标准:(1)家属存在精神障碍;(2)不能配合治疗。
 

小儿胃肠道腔镜手术中快速康复理念的运用
 

  1.3、 方法

  1.3.1 、对照组干预方案

  对照组患儿给予常规围术期干预,具体实施方法如下:(1)术前宣教:向患儿家属进行常规术前讲解,包括手术方式和术中可能出现的风险等;(2)术前肠道准备:于术前3 d给予温盐水灌肠,手术当日早晨进行清洁灌肠;(3)术前禁食禁饮:术前禁饮6 h,禁食8 h;(4)麻醉方案:进行常规气管插管,全身麻醉;(5)放置鼻管:术前放置,待术后排气后拔出;(6)术中保温:采取常规室温,未采取其他保温措施;(7)围术期液体治疗:以经验式补液为主;(8)引流管:常规放置,尿管留置48~120 h,腹腔引流管于无明显引流液时拔出;(9)术后止痛:根据患儿需求进行肌内注射或者静脉泵入阿片类镇痛药物;(10)术后营养治疗:术后经静脉输入营养液,在肛门排气,且无明显胃肠胀气后开始进食,输液持续到术后7 d左右;(11)术后早期活动:主张患儿静养,待患儿主动要求下床活动时进行下床活动。

  1.3.2、 观察组干预方案

  观察组患儿给予围术期快速康复理念进行干预,具体方法如下:(1)术前宣教:向患儿详细讲解手术情况,本次手术方案及可能出现的并发症,并积极宣传快速康复外科理念;(2)术前肠道准备:术前2 d温盐水灌肠,在术前当日早晨进行清洁灌肠;(3)术前禁食禁饮:术前禁饮2 h,同时可以在术前2 h给予400 ml以内的10%葡萄糖,术前禁食6 h;(4)麻醉方案:全身麻醉联合硬膜外麻醉;(5)放置鼻管:术中麻醉后放置,术后留置1~2 d;(6)术中保温:术中监测体温,并及时给予保暖措施;(7)围术期液体治疗:根据目标导向进行限制性容量补液;(8)引流管:术中放置尿管,术后留置24 h或尽早拔出,腹腔引流管根据实际情况尽早拔出;(9)术后止痛:术后根据患儿的需要首选NSAIDs类抗炎镇痛药,减少阿片类镇痛药的应用量;(10)术后营养治疗:术后第1天即可经口给予少量糖水,术后第2天可以给予少量深度水解配方奶粉试喂,如明显不适则逐渐加量,术后4~5 d可停止静脉辅助输液;(11)术后早期活动:鼓励家长尽早帮助患儿进行被动活动,尽量在术后1~2 d下床活动。

  1.4 、疗效观察

  观察两组患儿术中出血量、手术时间、术后首次排气时间、住院时间和并发症发生率及血清学指标的差异。并发症包括穿刺点渗血、导管堵塞、非计划拔管、肺炎及恶心呕吐。血清学指标包括血糖、C-反应蛋白(CRP)及白细胞(WBC)。

  1.5 、统计学分析

  运用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计学处理,计量资料以表示,数据比较采用t检验,计数资料以[例(%)]表示,数据比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

  2 、结果

  2.1、 两组患儿手术相关指标比较

  两组患儿手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患儿术中出血量低于对照组,术后首次排气时间、首次排便时间和住院时间均低于对照组,且住院费用低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

  表1 两组患儿手术相关指标比较
表1 两组患儿手术相关指标比较

  2.2 、两组患儿并发症发生率比较

  观察组患儿发生穿刺点渗血和恶心呕吐各1例,并发症发生率为4.87%;对照组患儿发生穿刺点渗血、发热、非计划拔管、肺炎和恶心呕吐各1例,并发症发生率为9.75%。两组患儿并发症发生率比较,差异无统计学意义(χ2=1.405,P=0.235)。

  2.3 、两组患儿血清学指标比较

  术前,两组患儿血糖、CRP及WBC水平比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);术后5 d,观察组患儿血糖、CRP及WBC水平均明显低于对照组,两组间比较,差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组患儿血清学指标比较见表2。

  表2 两组患儿血清学指标比较
表2 两组患儿血清学指标比较

  3 、讨论

  快速康复理念是采用一系列具有循证医学证据的围术期处置方式,减少患者的心理和生理应激反应,进而达到快速康复的目的。快速康复理念的主要内容包括术前全面评估、健康宣教、优化麻醉方案、微创手术的应用、术中补液、保暖及术后干预措施等多学科内容,通过以上措施促进患者的康复[3]。在小儿外科手术中,胃肠腔镜相对于传统开腹的优势已经被众多研究证实[4,5],但是对于快速康复理念的整体效果研究并不多,在本次研究中发现快速康复理念在胃肠腔镜中的应用效果较好。

  对于实施胃肠腔镜的患儿来讲,对肠道准备要求比较严格,避免术后出现腹腔感染及消化道吻合口瘘的问题。快速康复理念认为,术前过度强调肠道准备,可能会导致肠道菌群失调及全身水电解质紊乱,严重影响患儿的体质,减缓其术后康复速度。在本次研究中,观察组患儿灌肠时间为术前2 d,与常规术前灌肠相比缩短了1 d,且未发生吻合口瘘的问题,同时也在一定程度上减轻了患儿的痛苦,避免出现强烈的灌肠应激反应。传统术前胃肠准备需要患者禁食禁水,保证麻醉前胃部处于排空状态,以降低反流误吸的风险[5,6]。本研究术前2 h仍然给予患儿适量的葡萄糖溶液,结果显示观察组患儿并未发生反流误吸及肺炎,表明快速康复外科理念在减轻术前胃肠准备负担的同时并没有增加并发症风险。在快速康复理念中要求更加安全和有效的麻醉方式[7,8],因此本研究选择了全身麻醉联合硬膜外麻醉,此种麻醉方案减少了全麻药物的使用量,有效保持了生命体征的平稳,且利于肠道功能的恢复,以此促进患者的康复。胃肠减压管是胃肠外科围术期的常规措施,其主要目的是引流胃液减轻胃肠负担,避免发生吻合口瘘,但是由于患儿年龄较小,胃肠减压管会使患儿感到恐惧和紧张,加重术前应激反应,并且容易诱发术后发热和肺炎等并发症[9,10]。在快速康复理念指导下本研究未对患儿留置胃肠减压管,术后4~24 h以后即可以饮水,并逐渐过渡到流质饮食,便于术后进行早期营养供给,同时未发生肺炎及发热,对照组出现1例肺炎患儿,此情况不排除与放置胃肠减压管有关。由此可见,术中不常规留置胃肠减压管是安全的,不仅可以减轻患儿的不适,而且便于患儿尽早进食。对患儿实施术中保温,充分考虑到了患儿体温中枢调节系统发育不完全的问题,减少了手术室温度、暴露面积及输入液体温度对小儿造成的应激反应[11,12]。本研究显示,观察组患儿术后5 d血糖、CRP及WBC水平均明显低于对照组(均P<0.05)。有研究[13]指出,在应激状态下机体会出现胰岛素相对分泌不足的情况,同时机体对于胰岛素的敏感性也下降,进而导致血糖水平上升,此种情况也被称为应激性血糖升高,因此血糖水平也会体现应激反应水平[14]。CRP水平作为一种急性相蛋白,其是评价机体损伤的指标之一,WBC和CRP浓度高峰时间及持续时间与创伤程度相关,均可以直接体现出应激反应程度[15]。有研究[16,17]指出,应激反应属于一种生理现象,但是如果应激时间过长则可能会对机体造成伤害,并且会抑制机体的免疫功能,因此降低患儿的应激反应程度可促进患儿的术后恢复[18]。从住院时间和住院非费用方面来看,观察组患儿的住院时间明显缩短,住院费用明显降低,组间数据比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。影响住院时间和住院费用的因素较多,如术前的健康宣教及适当的肠道准备,术中联合麻醉方式及目标导向限制性补液策略减少了全麻药物的应用及静脉输液量,以上措施均缩短了住院时间,减少了住院费用。

  综上所述,在小儿胃肠道腔镜手术中应用快速康复理念可有效降低术中出血量、缩短住院时间、降低术后应激反应,值得临床应用和推广。

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