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恶性肿瘤患者VTE发病情况及临床特点

时间:2020-11-19 11:43作者:何丽丽 曹国磊 董春岚
本文导读:这是一篇关于恶性肿瘤患者VTE发病情况及临床特点的文章,静脉血栓栓塞症(VTE)包括肺栓塞(PE)及深静脉血栓形成(DVT),是一种高度流行的潜在致命疾病,其较高的发病率及病死率也加重了医疗保健的疾病负担。

  摘    要: 目的:分析恶性肿瘤患者并发静脉血栓栓塞症(VTE)的临床特点。方法:以新疆医科大学第三临床医学院2009年1月至2018年1月所有恶性肿瘤患者为研究对象,观察其中VTE发生率,分析基本信息、原发肿瘤部位、分期及分化、病理类型、预防性抗凝措施和预后等临床信息。结果:恶性肿瘤患者VTE发病率逐年升高,VTE多见于高龄、肺癌、泌尿系肿瘤和血液系统肿瘤;VTE组未接受预防性抗凝措施比例明显高于非VTE组,而非VTE组机械预防、药物预防、联合预防措施比例明显高于VTE组;明确诊断VTE后3、6、9、12个月的累计病死率分别为45.6%、2.3%、79.4%、83.3%。至随访结束,VTE患者中位生存时间为36个月,死亡原因主要是肿瘤进展(89.7%)和血栓栓塞(5.6%);正规抗凝治疗能降低VTE复发率。结论:恶性肿瘤并发VTE严重影响患者预后,应提高警惕。

  关键词: 恶性肿瘤; 静脉血栓栓塞症; 恶性肿瘤相关性静脉血栓栓塞症;

  Abstract: objective: To analyze the clinical characteristics of (VTE) in patients with malignant tumor complicated with venous thromboembolism, in order to identify the high-risk patients with VTE early and improve the prevention and treatment awareness of medical staff, so as to improve the prognosis of the patients. Methods: Taking all patients with malignant tumors from January 2009 to January 2018 in Xinjiang Cancer Hospital as the research object, observe the incidence of VTE, retrospectively analyze basic information, primary tumor site, stage and differentiation, pathological type ,preventive anticoagulation measures and prognosis and other clinical information . Results: From 2009 to 2018, the incidence of VTE in patients with malignant tumors increased year by year. VTE is more common in advanced age, lung cancer, urinary tract tumors and hematological tumors; preventive anticoagulation measures can effectively reduce the occurrence of VTE events; a clear diagnosis of VTE 3 The cumulative mortality rates at 6, 9, and 12 months were 45.6%, 62.3%, 79.4%, and 83.3%, respectively. At the end of follow-up, the median survival time for VTE patients was 36 months. The main causes of death were tumor progression (89.7%) and thromboembolism (5.6%). Regular anticoagulation therapy can reduce the recurrence rate of VTE. Conclusion: Malignant tumor complicated with VTE seriously affects the prognosis of patients, and should be vigilant.

  Keyword: malignant tumor; venous thromboembolism; malignant tumor-associated venous thromboembolism;

  静脉血栓栓塞症(VTE)包括肺栓塞(PE)及深静脉血栓形成(DVT),是一种高度流行的潜在致命疾病,其较高的发病率及病死率也加重了医疗保健的疾病负担[1]。VTE有多种危险因素,但与癌症关系更为密切,癌症占所有VTE事件病例的近五分之一。当前研究显示癌症患者中VTE的年发病率为0.5%,而一般人群仅为0.1%[2]。恶性肿瘤相关性静脉血栓栓塞症(CAT)相较于VTE,发病机制更为复杂,复发率也更高,严重影响恶性肿瘤患者的正常治疗,并且对预后及生存期有明显的影响。近年来,随着诊疗手段及诊疗意识的提高,恶性肿瘤发病率逐年升高,临床医师亦应提升对于恶性肿瘤患者VTE的预防意识。因此,本研究通过回顾性分析新疆医科大学第三临床医学院2009年1月至2018年1月恶性肿瘤患者VTE发病情况及临床特点,从而提高临床医师对于恶性肿瘤患者并发VTE的防范意识。
 

恶性肿瘤患者VTE发病情况及临床特点
 

  1、资料与方法

  1.1、一般资料

  2009年1月至2018年1月本院共收治恶性肿瘤患者91 019例,其中并发VTE患者2 363例,按照有无并发VTE分为VTE组和非VTE组。PE事件经CT肺动脉造影证实,诊断参照2015年《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识》[3]。DVT事件由静脉超声或增强CT证实,诊断参照美国胸科医师学会关于《DVT的诊断治疗》第9版指南[4]。所有患者均具有完整的病历资料,符合新疆医科大学第三临床医学院(附属肿瘤医院)医学伦理原则。

  1.2、方法

  搜集患者基本信息、原发肿瘤部位、分期及分化、病理类型、预防性抗凝措施和预后等临床资料。通过电话及门诊随访,随访终点为全因死亡,统计生存时间。生存时间是从患者确诊到死亡或失访或随访结束时仍存活。

  1.3、统计学处理

  采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以`x±s表示,采用t检验;计数资料以百分比表示,采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

  2、结果

  2.1. 恶性肿瘤患者VTE发病情况

  2009年1月至2018年1月本院收治恶性肿瘤患者人数总体呈上升趋势,VTE发病率亦总体上升,至2018年1月VTE在恶性肿瘤患者中的发病率到达最高水平,见图1。

  图 1恶性肿瘤并发VTE发病率变化趋势
图 1恶性肿瘤并发VTE发病率变化趋势

  2.2、两组肿瘤类型比较

  VTE组多见于高龄、肺癌、泌尿系肿瘤和血液系统恶性肿瘤患者,差异有统计学意义 (P<0.05);而头颈部及乳腺恶性肿瘤的VTE发病率明显低于其他类型恶性肿瘤(P<0.05),见表1。并发VTE的患者中1 797例患者有明确的TNM分期,1 423例Ⅲ~Ⅳ期,374例I~Ⅱ期;1 236例患者有明确的病理组织分化程度,中低及低分化程度患者1 030例,中高、高分化程度患者206 例;879例病理类型为腺癌。

  表1 两组一般情况及原发肿瘤部位比较
表1 两组一般情况及原发肿瘤部位比较

  2.3 、两组预防性抗凝措施比较

  VTE组未接受预防性抗凝措施比例明显高于非VTE组,而非VTE组机械预防、药物预防、联合预防措施比例明显高于VTE组,见表2。

  表2 VTE组与非VTE组预防性抗凝措施比较[n(%)]
表2 VTE组与非VTE组预防性抗凝措施比较[n(%)]

  2.4 、两组预后比较

  直至随访结束,并发VTE患者中共有997例死亡,1 110例存活,256例失访。VTE组中位生存时间36.0个月,非VTE组中位生存时间76.0个月。并发VTE的死亡患者中,死于肿瘤进展775例(77.7%),因血栓栓塞导致死亡109例(11.0%),其他原因死亡113例(11.3%)。138例患者在诊断VTE后30 d内死亡,占全部死亡患者的13.9%,3、6、9和12个月,累计病死率分别为45.6%、62.3%、79.4%、83.3%。VTE组中行正规抗凝治疗的患者VTE复发率明显低于未行正规抗凝治疗的患者,见表3。

  表3 VTE组中规范抗凝与非规范抗凝预后比较
表3 VTE组中规范抗凝与非规范抗凝预后比较

  3、讨论

  VTE是一种高度流行的潜在致命疾病,每年在全球造成300万人死亡[5],是癌症患者第二大死因,仅次于癌症本身。与健康人相比,恶性肿瘤患者的VTE的发病率高4~7倍,以及动脉血栓栓塞事件(例如心肌梗死和中风)的发生率增加2倍[6],在某些亚组(例如特定的癌症原发部位)中,VTE发病率可能增加到28倍[7]。我院2013年1月至2017年1月恶性肿瘤患者并发VTE的发病率为2.60%(2 363/91 019),较4%~20%比例小,可能与亚洲人为VTE低危人群,VTE风险较欧美人低相关[8]。通常,对恶性肿瘤患者VTE的治疗方法类似于其他患者人群。但是,癌症患者发生VTE的风险更大,危险因素更多,且VTE复发及导致死亡的风险更大。因此,CAT具有一些独特之处,使之与其他VTE区别开来。

  血栓形成是由多种因素(例如组织因素,凝血异常,活化的血小板和内皮细胞功能障碍)的复杂相互作用导致的。而CAT机制更为复杂,形成过程不同于非癌症人群,其亦对癌症的扩散和发展有影响。癌细胞可以通过几种不同的途径破坏止血平衡,包括产生促凝剂;纤溶前、蛋白水解和前聚集活性;表达介导与宿主血管和血细胞直接相互作用的黏附分子;以及分泌促炎和促血管生成组织因子。癌细胞产生的组织因子(Tissue factors,TFs)被认为是引发CAT凝血反应的起点[9]。TF激活因子VII,且因子之间形成VII和TF复合物。TF复合物促进X因子的活化,导致形成因子Xa,同时激活内外源凝血途径。肿瘤细胞促进凝血激活形成血栓,而凝血激活促进肿瘤发展、转移。凝血异常和血栓形成可能在癌细胞的转移和增殖中起重要的作用,因此,CAT与恶性肿瘤关联密切,相辅相成。

  不同类型的癌症中VTE的发生率不同[10,11],并且癌症的类型和癌症诊断时间对CAT发展至关重要。根据VTE风险,癌症类型可大致分为三类:高风险(胰腺、卵巢、脑、胃、妇科和血液学),中度风险(结肠和肺)和低度风险(乳房)和前列腺)[12]。本研究显示,VTE更好发于肺癌、血液系统肿瘤、泌尿系统肿瘤及其他部位肿瘤,与国内外一项研究基本一致[3],符合VTE癌症风险分类。肿瘤与VTE发生发展关系密切,相互促进、相互发展,因此,肿瘤分期及是否处于活动期亦对VTE的形成亦有重要影响。有研究显示,活动性癌症占VTE总发病率的20% [13],并且III~IV期患者VTE风险明显较I~II期患者高[14] ,并且与局部疾病患者相比,区域性和远距离患者的VTE风险明显更高。其次,VTE多见高龄、腺癌及低分化癌患者,并被明确证实为VTE的独立危险因素[14],本研究中与既往研究一致。

  VTE预防性抗凝措施包括机械预防、药物预防、联合预防,均能有效减少VTE事件的发生率,提示预防性抗凝治疗措施对于恶性肿瘤患者的VTE预防至关重要。药物及机械联合预防措施对VTE预防最为有效[15],但仍需根据个体化原则制定预防性抗凝治疗方案。已并发VTE的恶性肿瘤患者,行正规抗凝治疗措施能降低VTE复发率,识别VTE及VTE正规治疗对于恶性肿瘤患者同样至关重要。对于已并发VTE的患者应加强VTE相关知识宣教,并尽量选择便于执行的抗凝方案,加强患者依从性,避免因依从性差引起VTE复发。

  并发VTE的恶性肿瘤患者病死率明显升高,较不并发VTE的患者生存期明显缩短[15]。本研究中,VTE组中位生存时间为36个月 ,非VTE组患者中位生存时间为76个月,与既往研究一致。但不同的是本研究未合并VTE患者的中位生存时间较长[15],考虑可能与人种差异、原发肿瘤部位、分期、患者基础情况不同相关,具体细节尚待进一步探究。恶性肿瘤并发VTE 诊断第3、6、9和12个月,累计病死率分别为45.6%、62.3%、79.4%、83.3%,主要死亡原因为肿瘤进展(89.7%)和血栓栓塞(5.6%),诊断VTE的前3个月病死率最高,因此在此时间段内应着重加强患者凝血功能的监测及血栓状态评价。而恶性肿瘤患者亦可能因治疗、肿瘤本身等原因导致出血风险增高,应正确评估出血及凝血风险,适当采取治疗措施。对于未发生血栓事件的患者亦应警惕VTE形成,对于高危患者应及早采取预防措施,尽可能避免VTE形成以改善患者预后。

  恶性肿瘤与VTE关系密切,且CAT发病因素较VTE更为复杂。我院恶性肿瘤VTE发病率10年来整体呈上升趋势,并好发于高龄、肺癌、泌尿系统肿瘤、血液系统肿瘤,腺癌、低分化类型癌症患者更容易发生VTE,对于此类患者,临床上应提高警惕,并及时采取预防性抗凝治疗措施。恶性肿瘤并发VTE患者死亡高发时间段为诊断VTE后的前3个月,尤其是诊断VTE的前30 d。因此对于恶性肿瘤患者应加强VTE防范意识,对于已并发VTE的患者应加强宣教,增强患者依从性,争取对VTE做到提前预防、早期诊断、正规治疗,以改善患者预后。

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