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新冠肺炎中医证候分型及其方药特点

时间:2020-07-28 15:08作者:李霞 李文坚 钟宾谟
本文导读:这是一篇关于新冠肺炎中医证候分型及其方药特点的文章,新型冠状病毒肺炎是2019年底来势汹汹的一场疫情,传染性极强,感染后病情传变迅速,给国家和人民带来无可估量的社会和经济负担。

  中药学专业毕业论文第二篇

  题目:新冠肺炎中医证候分型及其方药特点

  摘要:目的:通过分析新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情蔓延后全国各地区发布的中医药防治方案,探究其规律,更好地指导临床用药。方法:收集自2019年12月8日官方通报的武汉首例不明原因肺炎发病病例至2020年3月1日国家及各省、自治区、直辖市卫生健康委员会、中医药管理局官网及互联网中COVID-19中医药诊疗方案,对预防类处方及治疗类处方进行频数分析、关联规则和聚类分析以获得核心处方和药物。结果:共收集全国及28个地区共29份中医COVID-19诊疗方案,178个处方涉及到183味中药。其中预防类方案62个,分析出3味核心中药;治疗类方案116个,各证候分型中“内闭外脱”型使用频次最高(19个),各类方剂中麻杏石甘汤使用频次最多(17次),分析出4味核心中药。结论:玉屏风散、麻杏石甘汤分别为各地区预防类处方和治疗类处方的核心处方;COVID-19病因病机多与湿、热、闭、虚相关,临床要重视“湿毒”,加强祛湿化痰药物的使用。

  关键词:新型冠状病毒肺炎(COVID-19); 2019-nCoV; 数据挖掘; 用药规律;

  Discussion on Medication Regularity of Traditional Chinese Medicine for Prevention and Treatment of Novel Coronavirus Infection(COVID-19)Based on Data Mining

  LI Xia LI Wen-jian ZHONG Bin-mo

  GuangZhou Civil Aviation Hospital

  Abstract:Objective: To explore the rules by analyzing the programs of traditional Chinese medicine(TCM)prevention and treatment of Corona Virus Disease 2019(COVID-19)in different regions of China based on mining since the epidemic situation spread, and make further guidance in clinical. Method: Collecting the TCM guidelines and recommendations on COVID-19 published by national, provincial and municipal governments Health Councils and Administration of TCM through the internet or official websites from December 8, 2019, when the first case of pneumonia of unknown cause in Wuhan was announced by official government, to March 1, 2020. The frequency, association rules and cluster analysis of preventive and therapeutic prescriptions of TCM were carried out to obtain the core prescriptions and Chinese medicines. Result: Totally 178 prescriptions involving 183 herbs were extracted from 27 TCM recommendations on COVID-19, which based on 26 regions in China. 62 preventive prescriptions were summarized, and 3 core Chinese medicines were carried out. For therapeutic prescriptions, 116 were obtained, among which the frequency of syndrome differentiation of "inner blocking causing collapse" was the highest(19 times). The application of MaXingShiGan decoction was the most popular in all prescriptions(17 times), 4 core formula were carried out. Conclusion: When dealing with COVID-19, Yupingfeng powder was the core preventive prescription in all domestic regions, so did the MaXingShiGan decocotion among all therapeutic prescriptions. Wet, hot, internal block, as well as deficiency patterns were concerned to COVID-19 etiology and pathogenesis, damp toxin should be taken seriously and the application of pharmacy which used to remove dampness and phlegm should be strengthened.

  2019年12月我国武汉市发生了自从2003年非典事件以来最重大的卫生安全事件:新型冠状病毒肺炎(COVID-19)流行。随着疫情在全世界的扩散,新冠肺炎成为了当下国际性严重的公共卫生事件。

  中医药是我国治疗COVID-19的优势,国家卫生部门第一时间对新型肺炎的疫情进行了严密管控,我国已经连续发布了七版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行)》,并将COVID-19纳入乙类传染病,采取甲类传染病管理。根据最新发布的第7版国家诊疗方案,本病属于中医“疫病”范畴,根据病情发展分为四型一期(轻型、普通型、重型、危重型,恢复期),临床以发热、乏力、干咳为主要表现,少数患者伴有咽痛和腹泻等症状,病情严重者多在发病一周后出现呼吸困难(低氧血症)并快速进展为急性呼吸窘迫、脓毒血症休克,甚至濒临死亡[1]。在这次全国共同抗击COVID-19的过程中,中医药发挥了极大的作用,各地区相继报道了中医药在治疗新型肺炎当中取得的成果,各省、市、自治区卫健委、中医药局陆续发布了地区的中医药防治方案[2]。

  本研究将通过分析国家及各省市防治COVID-19诊疗方案,对诊疗方案提到的中医证候分型以及方药特点进行梳理,总结规律,以期为中医药防治此次疫情以及快速应对同类疫情提供参考。

  1 资料与方法

  1.1 数据来源

  以新型冠状病毒或新型冠状病毒感染肺炎为关键词,全面检索2019年12月8日至3月1日国家及各省、自治区、直辖市卫生健康委员会、中医药管理局官网及互联网页中的相关COVID-19中医药诊疗方案(只统计省级及直辖市),获得各地区COVID-19中医诊疗方案中所使用的中医药防治处方。

  1.2 数据处理

  1.2.1 数据整理

  各方案中存在部分药材因产地、炮制方法等不同而造成的同药异名的情况,参照2015年版《中国药典》[3]进行统一。

  1.2.2 数据分析

  应用中医药数据挖掘系统(TCM.Miner)进行数据综合分析,得出每种中药的应用频次及每种证型的频次等。应用SPSS.22.0软件对预防类中药的前15种、治疗中药的前30种进行聚类分析,聚类方法采用系统聚类Clementine.12.0软件对所有中药进行关联规则分析,关联规则分析采用Aprior算法。

  2 结果

  2.1 一般资料

  共收集到29个COVID-19中医药防治方案,包括1个国家卫健委和中医药管理局发布的方案和28个省、自治区、直辖市的方案,共26个诊治方案。26个方案中共涉及处方178个(其中预防类处方62个,治疗类处方116个,西藏、内蒙古有各自藏医、蒙医处方,此处排除,故最终纳入26个地域处方,详见表1),药物183种,药物频次1599次。

  表1 各地区预防类和治疗类处方情况    

 

  下载原表

  2.2 预防性处方的比较分析

  2.2.1 适用人群

  统计结果提示,26个地区中共有22个地区提供COVID-19中医药预防方案62个,适用于普通人群39个、儿童11个、老年体虚及有基础病者10个、孕妇2个,详见表2。

  表2 各地区预防COVID-19中医药处方适用人群分析    

 

  2.2.2 中药使用频次

  预防处方中共统计药物183种,甘草是各地区预防处方中使用频次最多的药物,其具有清热解毒、祛痰止咳、补益脾胃、和中缓急的效果;黄芪、金银花分列第二、第三,详见表3。

  表3 预防处方中前15种中药使用频次表    

  

  2.2.3 中药关联分析

  对所有预防处方的中药进行关联规则分析,关联规则中出现频次较多的为黄芪、防风、白术,此三种药物正是玉屏风散的主要构成药物,详见表4、图1。

  

  图1 预防处方高频药物复杂网络图  

  2.3 治疗性处方的比较分析

  2.3.1 症候分型特点

  各地区诊疗方案中,症候证型描述为内闭外脱者最多(19个),其次为湿毒(17个)、热毒(11个),疾病后期多表现为气阴两虚(10个)或肺脾两虚(8个)。由此可见,湿、热、闭、虚是新冠肺炎的主要病因病机;内闭外脱证频次最多,说明可能存在疾病的传变速度较快,较易出现急危重症,详见表5。

  表5 治疗处方证型频次表    

 

  2.3.2 方剂频次

  大部分地区均列出诊疗方案中的方剂名称,所有方案中有明确名称的方剂共有67个,按频次高低列出前10名(见表6),麻杏石甘汤使用频次最高(17次),其次为银翘散(15次)及参附汤(14次)。由此可见,COVID-19的治疗以清热解毒、宣肺平喘为主,整体来说清热多于温寒。

  表6 治疗处方方剂频次表    

 

  2.3.3 中药关联分析

  经关联规则分析提示石膏、麻黄→杏仁及甘草、麻黄→杏仁组合的置信度达到了100%及93.75%,其中麻黄、杏仁组合的支持度最高,达到38%。由表7、图2可见,麻黄、杏仁、石膏之间的关联度非常高,与麻杏石甘汤的使用频次高相关。麻黄宣肺而泄邪热,取“火郁发之”之义,但其性温,故配伍辛甘大寒之石膏宣肺而不助热,清肺而不留邪,肺气肃降有权,喘急可平,是相制为用,杏仁降肺气,可助麻黄、石膏清肺平喘,故在治疗新冠肺炎时三者经常配伍使用。治疗类处方除了麻杏石甘汤外,宣肺止咳类药物多见葶苈子、石膏、大黄配伍使用;清热泻肺类药物多见金银花、连翘、黄芩、芦根、桔梗配伍使用;补气滋阴类多用人参麦冬配伍使用;而燥湿行气类多用薏苡仁、藿香、陈皮、半夏等。

  表1 样品信息    

  

  

  图2 治疗处方高频药物复杂网络图  

  3 讨论

  纵观国家及各地区的中医药防治COVID-19诊疗方案,通过整理分析,在预防处方中,多个方案提及特殊群体的预防处方。从目前临床报道的情况看,普通人群普遍易感,老年人与基础疾病者感染后病情较重,死亡病例多见于老年人和有慢性基础疾病者[2],60岁以上有基础病的老年人是感染后出现重症的主要人群,故针对特殊人群的预防显得尤其重要。早期预防处方中多个地区选用玉屏风散,其具有益气固表之效。《素问·评热论》云“邪之所凑,其气必虚”,体虚而致外邪入侵,卫外不固,发生疫症。正气存内,邪不可干,玉屏风散首见于元代朱丹溪的《丹溪心法》,是中医“扶正固本”的代表方剂,原方由黄芪30g、白术60g、防风30g.组成,主治表虚自汗,或体虚易感风邪。现代研究亦表明,玉屏风散[4,5]具有显着改善动物模型气道炎症的功效及增强免疫作用,具有抑制部分细菌、真菌的生长等作用,可应用于呼吸系统、免疫系统、消化系统等疾病。结合这次发病人群,可知本病的发生乃人体卫外不固,外邪侵入而致,故较多地区把玉屏风散作为预防的主要基础处方,方中重在健脾益气,同时注重顾护脾胃。当人体脏腑功能正常,阴平阳秘,外邪难以入侵,疾病发生的概率自然降低。,故预防处方药物选择重在益气扶正,兼以清热解毒,佐以滋阴生津,常在玉屏风散基础上配伍黄芪、白术以益气固表;配伍金银花、连翘、贯众以清热解毒;芦根、沙参、麦冬等滋阴生津以顾护阴液。

  在治疗处方中,针对COVID-19的中医证候分型,国家诊疗方案从第1版的初期、中期、重症期、恢复期按时间分期,到3月3日共改了7版,第7版提出轻型(寒湿郁肺,湿热蕴肺)、普通型(湿毒郁肺、寒湿阻肺)、重型(疫毒闭肺、气营两燔证)、危重型(内闭外脱)、恢复期(肺脾两虚、气阴两虚)按疾病轻重分期分型治疗。《松峰说疫》将中医疫病分为寒疫、温疫(瘟疫)、杂疫;温疫又可分为暑燥疫、温毒疫和湿毒疫;杂疫如霍乱等。通过各地区证候分析,湿,热、闭、虚是此次新冠肺炎的主要证候。各地区诊疗方案中证型略有差异,但总体上与国家诊疗方案基本一致。分析发现,虽然“寒”邪于国家诊治方案中多次提及,但在各地区方案中出现频次不高,与各地区气候特点相关。各地区根据所处地理位置不同,北方地区多寒邪,南方地区多湿邪,中药治疗处方因地制宜。本次疫情中武汉是主要起源地且疫情最为严重,武汉地处湿热地带,冷雨绵绵,阴冷而未见日光,湿气蕴结,现代人多贪凉饮冷,脾阳受损,大部分患者初期可见舌淡苔白厚或厚、大便溏薄等表现,均提示湿邪的存在。研究表明,临床治疗中多选用薏苡仁、茯苓等健脾渗湿类药物助脾运湿。湿郁化热,疫毒易化热入里,热毒灼肺,肺气不宣,百脉受阻,病情加重,疫病隶属“瘟疫”范畴。吴又可在《瘟疫论·原病》提出“营卫运行之机,乃为之阻,吾身之阳气,因而屈曲,故为热”。虽然疫毒多倾向于温热,但在疾病的不同时期要注意甄别方剂的选用,早期不可过用苦寒,以免伤及胃气。内闭外脱证型为大部分地区引用,提示新冠状病毒肺炎极易导致危急重症,进入危重阶段,重症多数有基础疾病,内因与外邪合病,迅速出现闭证,需引起重视,早发现、早治疗以防治疫毒入里。恢复期多见肺脾气虚和气阴两虚两型,COVID-19治疗后期需重视益气、滋阴、扶正以防津伤气损,病情绵延。

  在治疗处方中,麻杏石甘汤应用最多。麻杏石甘汤主治外感风邪、邪热壅肺证。《景岳全书》说“麻黄善达肌表,走经络,大能表散风邪,祛除寒毒,一应温疫、疟疾、瘴气、山岚……必宜用之”;尤在泾在《伤寒贯珠集》中则言“盖肺中之邪,非麻黄、杏仁不能发,而寒郁之热,非石膏不能除,甘草不特救肺气之困,抑以缓石膏之悍也”。现代药理研究表明[6],麻杏石甘汤具有镇咳、祛痰、抗炎、平喘、解热、抗病毒、改善血液循环等作用。新冠肺炎确诊重症病例实验室检查显示,CT呈现磨玻璃样改变,肺部出现炎症改变,D-二聚体升高,提示可能出现凝血功能障碍,故多地区用麻杏石甘汤于改善新冠肺炎的临床症状。

  2月28日,世界首例新冠肺炎逝者遗体解剖报告公布,《报告》[7]提示新冠肺炎主要引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应,肺部纤维化及实变不及SARS导致的病变严重,而渗出性反应较SARS明显。从目前的病理结果看,一些死者的肺部切面上,能看到有黏液性的分泌物,死者肺泡功能可能受到损伤,气道也被黏液堵住,临床上会出现缺氧表现。钟南山院士谈及新冠肺炎病理特点时同样提到,新冠肺炎和SARS不同,有个突出特点:小气道中黏液非常多,粘稠度很高,阻碍气道通畅,因而造成继发感染,以及更加严重化。因此,临床需要加强对黏液进行稀释或溶解,保持气道通畅。这一结果以各地区方案中认为新冠肺炎以“湿”多见相一致,结合本次疫情发病的地域、气候、临床表现,已有专家认为此次疫情属中医学“湿毒疫”范畴[8]。湿为阴邪,其性重浊粘腻,湿疫郁肺,易阻碍气机,肺气失宣,痰湿凝结,蒙蔽清阳,可见在之后COVID-19的中医治疗中需要加强祛湿化痰类中药的使用。

  新型冠状病毒肺炎是2019年底来势汹汹的一场疫情,传染性极强,感染后病情传变迅速,给国家和人民带来无可估量的社会和经济负担。祖国传统医学通过分析其临床症状特点,在前人治疗疫病的基础上,深入研讨病因病机,提出对应的证型及方剂,目前已在全国范围内广泛应用。但我们也要认识到新冠病毒在不断变异当中,近期已有发现无症状病毒携带者,以及分离出变异的亚型。中医学应该结合具体情况,因时、因地、因人制宜,不断优化本地区中医药防治诊疗方案;中医研究人员要在临床实践中不断总结经验,揣摩病情转变规律,总结有效方药,并将经验转化为临床评价证据,科学指导临床治疗。

  参考文献

  [1] 国家卫生健康委办公厅,国家中医药管理局办公室.关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)的通知[EB/OL].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4ce f80dc7f5912eb1989.shtml'2020-03-06/2020-05-15.
  [2]徐旭,张莹,李新,等.各地区中医药预防新型冠状病毒肺炎(COVID-19)方案分析[J].中草药,2020,51(4):866-872.
  [3]国家药典委员会.中华人民共和国药典:一部[M].北京:中国医药科技出版社,2015.
  [4] 汪青楠,吕文良,李娟梅,等.玉屏风散实验研究及临床应用进展[J].中华中医药学刊,2019,12(10):1428.
  [5]黄建兵.加减玉屏风散膏方防治儿童反复呼吸道感染疗效观察[J].陕西中医,2014,35(8):953-955.
  [6]苗明升,王升启.现代方剂学药理与临床[M].北京:清华大学出版社,2004.
  [7]刘良,王荣帅,屈国强.新型冠状病毒肺炎死亡尸体系统解剖大体观察报告[J].法医学杂志,2020,36(1):19-21.
  [8] 马家驹,陈明,王玉光.新型冠状病毒(2019-nCoV)综合征中医证治述要[EB/OL].http://125.221.83.226:18/rwt/CNKI/https/NNYHGLUDN3WXTLUPMW4A/KCMS/detail/11.5635.R.20200207.1616.002.html'2020-02-07/2020-05-15.

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