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踝关节扭伤患者不同阶段的康复治疗与训练

时间:2020-04-26 14:02作者:徐礼才
本文导读:这是一篇关于踝关节扭伤患者不同阶段的康复治疗与训练的文章,踝关节作为人体最重要的受力关节之一,其最易出现的损伤为关节扭伤,在踝关节扭伤中又以内翻导致的外踝扭伤最为常见,约占踝关节扭伤的77%。

  摘    要: 踝关节扭伤是日常生活及运动中极为常见的运动损伤之一,国内外医生和学者对踝关节扭伤的治疗与康复均有较多报道,但大部分文献均从踝关节扭伤某一个阶段进行康复治疗与训练方法的单独研究,较少文献将踝关节不同阶段的康复治疗与训练进行汇总与报道。本文主要通过检索近10年内关于踝关节扭伤不同阶段的康复治疗与训练的方法及疗效,将踝关节扭伤后有效的康复治疗与训练方法进行总结与概括,为临床医生在为踝关节扭伤患者治疗与康复过程中提供较为系统的诊疗依据。

  关键词: 踝关节扭伤; 康复治疗; 康复训练;

  踝关节作为人体最重要的受力关节之一,其最易出现的损伤为关节扭伤[1],在踝关节扭伤中又以内翻导致的外踝扭伤最为常见,约占踝关节扭伤的77%[2]。众多踝关节扭伤患者中,由于早期治疗不当或未经过系统康复训练就过早的进行剧烈运动,最终踝关节扭伤会演变形成慢性踝关节不稳[3]。广大中外学者均意识到踝关节扭伤后康复治疗与训练的重要性,在踝关节扭伤的各阶段均研究出了各种科学有效的康复方法[4,5,6],本文将在这些研究的基础上将踝关节扭伤的机理及不同阶段康复治疗与训练方法进行总结与概括,为广大医务工作者提供较为全面的踝关节扭伤后的康复治疗方案,从而进一步提高踝关节扭伤患者的生活与运动能力。

  1、 踝关节解剖特点与扭伤机制

  作为人体最主要的负重关节之一,踝关节的骨性结构主要由距骨、腓骨和胫骨组成,关节面包括距骨上方的滑车关节面、腓骨外踝关节面和胫骨下关节面及内踝关节面[7]。韧带包括外侧前束距腓前韧带、中束跟腓韧带、后束距腓后韧带及内侧三角韧带[8]。内侧韧带各部分界不清晰,韧带纤维相互融合,主要自内踝尖及其前后缘呈扇形向下至载距突及距骨内侧结节[9]。距腓前韧带发自外踝前缘,止于距骨颈的外侧,距腓后韧带起自外踝内面的指状窝,延伸至距骨后突的外侧结节,是外侧韧带中韧性最强的一条,跟腓韧带起自外踝尖前方压迹,呈条索状,止于跟骨结节中部的外侧[10]。

  踝关节的解剖特点决定了踝关节扭伤的独特机制,从踝关节解剖中的骨性结构来看,首先内踝一般比外踝短1cm左右,因而踝关节外翻活动常常受限,而内翻活动度明显大于外翻,因此踝关节扭伤多为内翻扭伤[11],从而导致受累的韧带多为外侧韧带,另外作为踝关节的另一块重要骨性结构,距骨也有着其特殊的结构,主要表现为距骨滑车关节面呈前宽后窄构造,因此在踝关节背伸时其宽部进入踝穴,此时关节稳定性较强,而踝关节跖屈时其窄部进入踝穴,此时踝关节内相对空虚,存在空隙,稳定性明显下降[12];加上踝关节内侧韧带相对粗大而坚强,外侧韧带相对薄弱,内侧肌肉力量较外侧肌肉力量大[1],因此决定了踝关节扭伤机制一般多为踝关节运动过程中,由于地面的平整性欠佳或人体平衡功能失调时,踝关节突然发生过度跖屈、内翻活动,从而导致踝关节周围韧带、肌肉、血管及关节囊等软组织受损[13]。

  2 、踝关节扭伤的分期及不同阶段康复治疗与训练

  关于踝关节扭伤的分期,目前没有明确的界限,通过检索国内外文献发现,主要从受伤时间及临床症状两方面来进行分期。接受度较高的分期标准主要是参考《中药新药临床研究指导原则》(2002年试行版)中关于关节扭伤及软组织损伤的诊断标准拟定。早期一般为踝关节扭伤48h以内,临床症状常表现为局部疼痛剧烈,伴有不同程度的肿胀、皮下淤青、肤温高及关节活动受限。中期一般为扭伤3天至2周内,临床症状如疼痛、肿胀及皮下淤青逐渐减轻,但踝关节仍然活动受限。后期一般在扭伤2周以后,疼痛逐渐消除,肿胀及皮下淤青大部分消退,踝关节功能大部分恢复,但少数患者存在恢复期长,局部长期隐痛,踝关节不稳并易反复扭伤、肿胀。

踝关节扭伤患者不同阶段的康复治疗与训练

  2.1、 早期康复治疗与训练方法

  踝关节扭伤早期(急性期)治疗已从开始的RICE(休息、冰敷、加压及抬高患肢)原则逐渐转变为POLICE原则[14],即保护、适当负重、冰敷、加压包扎及抬高患肢,由于单纯的RICE治疗策略忽略了早期功能锻炼的重要性,对后期的功能康复不利。因此踝关节扭伤早期,除了冰敷、休息抬高等制动治疗外,还应包括非负重及负重训练。非负重训练主要为卧位的踝关节被动屈伸及环转运动,以及小腿肌肉主动的等长收缩训练,负重训练主要为患肢适当负重站立及在疼痛忍受原则下的室内行走。传统中医康复在踝关节扭伤早期阶段中,主要以消肿止痛、化瘀止血为原则,治疗方法主要包括针灸、手法按摩及中药外用[5]。针灸在踝关节扭伤主要以普通针刺为主,取穴多为踝关节周围近端取穴,应用最多的几处穴位分别为昆仑、解溪、太溪、照海及申脉五处穴位,针刺手法以泻法为主[15]。手法按摩主要包括摇法放松关节周围紧张的肌腱及韧带,牵引手法增大肿胀踝关节的间隙,为后续手法创造必要条件,点按踝周穴位如丘虚、昆仑、太溪、足三里以消肿止痛,最后配以轻柔手法舒筋活络[16]。中药外用以缓急止痛、调和气血为治则,以凉血散瘀消肿、行气导滞止痛为治法,组方多以清热凉血、消肿止痛药物为主,用法多以局部外敷为主[17]。

  2.2、 中期康复治疗与训练方法

  踝关节扭伤中期,主要康复治疗原则为消肿止痛、改善循环、预防二次扭伤、增大关节活动度及提升肌力。康复治疗方法主要有活血化瘀类中药外用,包括外敷及熏洗,能有效改善扭伤后踝关节的肿胀疼痛,为后续的康复训练创造基本条件[18]。踝关节防护支具的使用,能较好地预防踝关节在扭伤中期发生再次扭伤,在一定程度上保护了受伤的韧带、肌腱及关节囊,为损伤的软组织恢复创造相对稳定的环境。目前运用较多的踝关节护具包括弹力绷带、专业护踝及肌内效贴[19]。增大关节活动度主要通过手法放松肌肉、消除水肿、牵伸关节,有效预防关节挛缩,增大关节活动范围,为后期功能康复训练提供支持[20]。踝关节扭伤中期肌力训练主要从卧位主动屈伸踝关节,逐渐过渡到双脚及单脚提踵练习,最后可以在弹力带的辅助下进行抗阻训练,并可根据肌力恢复情况逐步增加弹力带的阻力,从而进一步提升踝关节周围肌肉力量,为后期平衡、本体感觉等训练提供一个更加稳定的踝关节[21]。

  2.3、 后期康复治疗与训练方法

  踝关节扭伤后期的康复方法主要包括手法治疗及功能训练。手法治疗方面,传统中医手法的治则以活血行气、舒筋散结为主,在手法治疗过程中施以渗透、有力、均匀、持久的按法、捋法、揉法等理筋手法,从而达到活血行气、消散瘀结的目的[22]。同时配合现代康复关节松动手法,通过延长踝关节周围韧带及关节囊,增加非收缩组织的延展性来增加踝关节的活动角度,通过改善因扭伤而紊乱的关节结构,使微错位的踝关节回位,进而增加了踝关节的稳定性[23]。康复训练主要包括肌力、本体感觉及平衡功能的训练。踝关节扭伤后期常伴有踝周肌肉力量的减弱,因此要想增强踝关节稳定性,踝周肌肉力量训练显得非常重要。常规的肌肉力量训练方法最主要为抗阻训练,临床应用广泛的抗阻肌力训练主要包括徒手抗阻及弹力带抗阻,根据训练前评估的不同薄弱肌肉,选择针对性的抗阻肌力训练[24]。本体感觉训练可有效提高关节稳定性,对关节周围肌肉和韧带起到保护作用,从而减少踝关节再次扭伤的风险训练方法主要包括单独患足睁眼及闭眼站立训练、患足立于平衡板睁眼及闭眼站立训练,以及患足立于平衡板配合摆臂动作训练,具体训练计划的制定需要对患者病情进行详细评定,根据病情逐渐增加训练难度[25,26]。平衡功能减退是踝关节扭伤患者后期最常见的症状,通过改善平衡功能可有效降低换关节扭伤的复发率,目前运用较多的平衡训练方法主要有动态平衡及静态平衡训练,同时结合睁眼和闭眼训练[27]。平衡功能训练除了能增强患者平衡整体能力,对本体感觉及肌力也有一定的促进作用[28]。

  3、 结语

  踝关节扭伤的频发性及高复发率促使了临床康复治疗的阶段性及全面性发展,不同阶段针对性的康复治疗与训练能够有效改善临床症状,同时为下阶段的康复训练奠定良好的基础。因此,踝关节扭伤不同阶段的康复治疗方案能为康复工作者(尤其是年轻康复医师及治疗师)提供较好的参考,能够较为系统、全面、针对性地对踝关节扭伤患者进行康复治疗与训练,让患者更早、更好地回归生活及运动的舞台。

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