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PICC置管新生患儿非计划性拔管成因与危险因素探究

时间:2020-03-13 14:56作者:谢洁 张先红 范娟
本文导读:这是一篇关于PICC置管新生患儿非计划性拔管成因与危险因素探究的文章,静脉输液是住院新生儿最常用的给药方式,经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)具有留置时间长、穿刺部位选择多、操作简便、耐高渗、组织相容性好等优点,已在新生儿病房广泛运用。

  摘    要: [目的]探讨新生儿PICC导管非计划性拔管的原因及高危因素;[方法]回顾性分析2015年6月~2017年6月间696例新生儿PICC置管患儿,其中38例为非计划性拔管,了解非计划性拔管的原因,并通过组间比较的方法探讨非计划性拔管的高危因素;[结果]非计划性拔管率为5.46%(38/696),其中前三位原因分别为导管堵管20例、静脉炎6例及导管异位4例,共占78.95%(30/38)。从PICC非计划性拔管的危险因素分析中得出:患儿性别、输注液体、导管留置时间等因素于两组间无统计学意义P>0.05,胎龄(OR=2.273, 95%CI:1.222~4.227,P =0.010),出生体质量(OR=1.004, 95%CI:1.001~1.008, P=0.021),未采取镇静安抚措施(OR=41.181,95%CI:9.904~171.227, P<0.001),为非计划性拔管的3个主要高危因素。[结论]导管堵管是新生儿PICC导管非计划性拔管的首要原因,早产儿孕周及体质量越小,未采取镇静安抚措施可增加非计划性拔管的风险。

  关键词: 婴儿,新生; 导管插入术,外周; 非计划性拔管; 危险因素;

  Abstract: [Objective]To investigate the causes and risk factors of unexpected extubation of PICC catheter in neonates.[Methods]A total of 696 neonates with PICC catheter between June 2015 to June 2017 was retrospectively analyzed, of these, 38 cases were unplanned extubation. The causes of unexpected extubation was described and the high risk factors of unplanned extubation were discussed by comparing the unexpected extubation group and the planned extubation group. [Results]The rate of unplanned extubation was 5.46% (38/696). The first three reasons were catheter occlusion, phlebitis and ectopic catheterization respectively, which accounted for 78.95% of the unplanned extubation. Gestational age (OR=2.273, 95%CI 1.222~4.227,P =0.010),birth weight (OR=1.004, 95%CI 1.001~1.008, P=0.021),no sedation or pacifying measures (OR=41.181,95%CI 9.904~171.227, P<0.001) were major risks of unexpected extubation. [Conclusions]Catheter occlusion is the first reason for unplanned extubation of PICC catheter in neonates. Less gestational age and birth weight, no sedation or pacifying measures could increase the risk of unexpected extubation.

  Keyword: infant,newborn; catheterization,peripheral; unplanned extubation; risk factors;

  静脉输液是住院新生儿最常用的给药方式,经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)具有留置时间长、穿刺部位选择多、操作简便、耐高渗、组织相容性好等优点,已在新生儿病房广泛运用[1]。但在PICC使用过程中,因各种因素导致的非计划性拔管,使患儿面临再次穿刺风险,同时增加住院费用及护理人员的工作量。为了解PICC非计划性拔管的原因及高危因素,以便有针对性地采取措施预防非计划性拔管,现对本院新生儿诊治中心行PICC置管的患儿进行回顾性分析,现报道如下。

  1、资料与方法

  1.1、一般资料

  选取2015年6月至2017年6月本院新生儿诊治中心761例行PICC置管患儿为研究对象,排除家属签字出院、死亡65例,共有696例患儿纳入本研究。其中男362例(52.01%),女334(47.99%),平均胎龄(32.84±1.79)周,平均出生体质量(1 524.14±328.87)g,置管材料均为美国BD公司生产的1.9 Fr导管,置管部位依次为颞浅静脉224例(32.18%)、大隐静脉220例(31.61%)、贵要静脉194例(27.87%)、腋静脉34例(4.89%)、颈外静脉14例(2.01%)、头静脉10例(1.44%)。

  1.2、方法

  1.2.1、非计划性拔管定义及指征

  非计划性拔管是指各种原因导致导管功能丧失,但治疗尚未结束不得已而拔除导管[2]。非计划性拔管的指征包括:导管堵塞无法再通,临床怀疑导管相关性感染经抗生素治疗后无好转,导管尖端堵塞,导管滑脱及其他PICC并发症等[3]。
 

PICC置管新生患儿非计划性拔管成因与危险因素探究
 

  1.2.2、临床资料的收集与分析

  采用回顾性调查的方法,收集纳入本研究患儿的孕周、出生体质量、生后日龄、主要诊断、用药情况、置管部位、留置导管时间等信息,了解非计划性拔管的主要原因,同时将计划拔管组与非计划拔管组进行对比分析,探讨非计划性拔管的高危因素。

  1.3、统计学处理

  采用SPSS21.0 软件进行数据分析,正态或近似正态分布的计量资料以±s表示,偏态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示,比较采用方差检验;计数资料以频数或百分率表示,比较采用x2检验;采用Logistic回归进行相关性分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

  2、结果

  2.1、新生儿PICC导管非计划性拔管率

  696例行PICC置管的患儿中,非计划性拔管共38例(5.46%)。其中,男22例(57.89%),女16例(42.11%),置管时体质量(1 262.63±429.52)g,置管时矫正胎龄为(30.95±2.13)周,置管时日龄为7(2,16)d,导管留置天数为(26.63±16.94)d。

  2.2、 PICC非计划性拔管原因分析

  新生儿PICC导管非计划性拔管原因中,排名前3位的分别为导管堵管、静脉炎及导管异位,共占78.95%(30/38)。其中20例导管堵管中,有10例为导管内沉淀物无法冲洗干净而拔管。6例静脉炎,发生时间分别为置管后45、58、63、69、72和75 h。4例导管异位中,发生于贵要静脉和头静脉各2例,见图1。

  图1 新生儿PICC导管非计划性拔管的原因
图1 新生儿PICC导管非计划性拔管的原因

  2.3 、PICC非计划性拔管的危险因素分析

  本研究对计划性拔管组和非计划性拔管组进行比较,结果显示两组胎龄、出生体质量、穿刺部位和是否采取镇静安抚措施等因素比较,差异有统计学意义(P<0.05)。将这些因素进行多因素Logistic回归分析,结果显示胎龄(OR=2.273, 95%CI:1.222~4.227,P =0.010)、出生体质量(OR=1.004, 95%CI:1.001~1.008, P=0.021)和未采取镇静安抚措施(OR=41.181,95%CI:9.904~171.227, P<0.001)为非计划性拔管的高危因素。

  表1 新生儿PICC导管非计划性拔管的高危因素
表1 新生儿PICC导管非计划性拔管的高危因素

  a:镇静措施包括使用镇静剂、安抚奶嘴、信封式包裹、袋鼠式护理等措施。

  3、讨论

  3.1、非计划性拔管的原因分析

  本研究新生儿PICC导管非计划拔管率为5.46%,低于国内其他报道的7.25%~17.50%的非计划拔管率[3,4,5]。非计划拔管的前3位原因分别为导管堵管、静脉炎及导管异位,与余卓文等[5]、李变鹅[6]和张云兰等[7]等报道相似。

  3.1.1、导管堵管

  本研究导管堵管共有20例,表现为给药及输液困难,抽不出回血,冲管时阻塞,有时可见血凝块。导管堵塞分为血栓性和非血栓性两种,前者主要因新生儿血管腔小,管壁薄,置管易损伤内膜引起血栓,早期在导管外壁形成纤维鞘,继而形成假瓣膜减缓液体流动速度,严重时可导致导管全部堵塞[8]。后者常与一些特殊药物,如静脉营养时脂肪乳剂的使用有关,脂肪乳剂由于溶质含量高,极易在导管中沉积,或一些存在配伍禁忌的药物容易沉积在导管内,进而破坏导管的光泽度,导致细菌停留繁殖增加导管感染的风险[8]。

  3.1.2、静脉炎

  静脉炎是指由于化学、感染及物理等因素对血管壁刺激而导致的血管壁炎症,主要包括化学性静脉炎和机械性静脉炎两类,以机械性静脉炎多见,为置管时或置管后导管在血管中反复移动、损伤血管内膜引起,通常发生在置管后48~72 h[9,10],本研究6例发生时间与此基本吻合。据文献报道,发生机械性静脉炎的原因如下:(1)与穿刺血管的解剖特点有关,所有行经肘部的头臂静脉均由下向上逐渐变细,此血管静脉瓣较多且高低起伏,穿刺过程中容易引起血管内皮和静脉瓣膜的机械性损伤;(2)与靠近关节处,患儿穿刺侧肢体过度运动有关[11],若置管侧肢体频繁屈伸运动,导管不断机械摩擦血管内膜和静脉瓣,导致血管内膜受损;(3)与护理人员的操作技术有关,穿刺不熟练时需要反复插管,容易引起静脉瓣和血管内膜的损伤;韩莹等[12]认为胎龄、穿刺次数、置管时间、导管移位和渗血刺激均是静脉炎的诱发因素。

  3.1.3、导管异位

  PICC继发性异位没有明确的定义,目前临床主要是指导管留置期间,尖端异位到腔静脉以外的位置[13],是PICC留置期间较为常见的并发症之一[14].导管异位的发生常与穿刺过程中肢体过度外展,或者置管后肢体活动过大有关。本研究4例导管异位均为上肢发生,陈晓春等[15]和孙翠梅等[16]研究也发现经上肢静脉留置PICC导管的异位率明显高于下肢静脉,考虑原因与静脉走行相关,经上肢静脉汇入上腔静脉的分支多且角度小,容易误入颈静脉或反折至腋静脉,而下肢静脉分支少且较直,故异位率低。同时,本研究中4例导管异位有2例均从头静脉置入,而GNANNT等[17]认为,上肢运动时头静脉置入的导管相较其他静脉置入的导管,末端移动距离少,发生导管异位少。本研究中,早产儿身高、体质量增长过快,可能导致头静脉的导管异位有所增加。

  3.2 、非计划性拔管的高危因素

  本研究结果显示胎龄越小,出生体质量越轻的小早产儿,非计划性拔管的风险明显增高。成熟度越低的新生儿,其免疫力越低下,容易发生导管相关性感染。同时,更小的早产儿需要输注静脉营养、丙种球蛋白、钙剂等刺激性药物的机会更高,加上其管腔更小,血管壁薄,因此更容易发生血管壁损伤,导致血管堵塞[18]。同时发现镇静安抚措施的应用在非计划性拔管中明显减少,考虑采取镇静安抚措施可以提高一次性置管成功率,减少反复穿刺对皮肤及血管的损伤[19,20],同时可能减少后期使用过程中患儿肢体活动,降低导管异位、滑脱等不良反应的发生。但在临床工作中,由于部分家属拒绝使用镇静剂、医护人员主观上不重视、临床工作繁忙等因素,部分患儿未得到适当的镇静安抚处理,需引起高度重视。

  PICC为新生儿,尤其是需长期住院的早产儿提供了安全可靠的静脉用药途径。本院收治危重新生儿数量多,PICC置管量大,为系统分析PICC非计划性拔管的原因及高危因素提供了条件。基于本研究的结果,可为临床改善PICC管理提供重要参考,具有一定的临床意义。但本研究为回顾性研究,无法有效避免干扰因素,且非计划性拔管的样本量仍欠缺。后期,将科学有效的管理模式和关键环节的控制作为下一步研究的方向,力求降低非计划性拔管率,提高医疗安全与质量。

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