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国内国外美沙酮外带服务的现状探究

时间:2020-02-03 21:50作者:李宁 刘赫楠 顾蓉艳
本文导读:这是一篇关于国内国外美沙酮外带服务的现状探究的文章,美沙酮外带服务解决了传统MMT存在的获取服务的时间成本高,难以长期坚持治疗,治疗依从性低,可及性差,脱失率高等问题,提高了患者的依从性和生活质量,初步恢复其社会功能。

  摘要:美沙酮维持治疗(MMT)自20世纪60年代初首先在美国开展以来,在降低因吸毒引发的公共卫生问题和社会问题等方面取得了显着的效果。为改善MMT存在的获取服务的时间成本高、可及性差、MMT人员依从性低难以长期坚持等问题,美国、英国、澳大利亚、德国等国家探索出了一种MMT的新模式:美沙酮外带服务(TMS)。2013年,云南省玉溪市红塔区疾病预防控制中心率先推行TMS试点。项目开展后,取得了良好效果,患者满意度和依从性均有提高。本文从万方数据、CNKI、PubMed、Web of Science等网站摘取相关文献和资料,通过回顾国内外MMT和美沙酮外带服务的产生和发展历史及其现状,对美沙酮外带服务的经验和教训进行总结和分析,为进一步改善和推进我国美沙酮外带服务提供参考。

  关键词:美沙酮维持治疗; 外带服务; 现状与挑战;

  作者简介:  李宁(1994-),男,山东省菏泽市人,硕士,预防医学与卫生学。Email:17664105767@163.com;   *刘伟,Email:liuweikm@qq.com;

  基金: 美国中华医学基金会项目;加强昆明医科大学全球健康行动(13-149);

Status and challenges of methadone take-home services

  Abstract:Methadone maintenance therapy(MMT), first developed in the United States in early 1960 s, has achieved significant results in reducing public health and social problems caused by drug abuse. With the development of MMT work, the United States, the United Kingdom, Australia, Germany and other countries have explored a new model of MMT, i.e. takehome methadone service(TMS), in order to solve the problems of high cost of long time to obtain the services, poor accessibility and low compliance of MMT users. In 2013, Hongta district center for disease control and prevention in Yuxi city of Yunnan province took the lead in carrying out the pilot TMS project, which achieved good results and highly satisfied MMT users. This paper aims to review and analyze the generation, development and current situation of MMT and TMS at home and abroad, and the experience and lessons of TMS based on the literature extracted from Wan Fang Data, CNKI, PubMed, Web of Science and other websites, so as to provide reference for further TMS improvement and promotion in China.

  Keyword:MMT; TMS; status and challenges;

  根据《2018年中国毒品形势报告》[1]显示,近年来全球毒品形势不容乐观,中国毒品滥用人数增速减缓但规模依然较大。当今世界范围内,美沙酮维持治疗(methadone maintenance treatment,MMT)是使用最为广泛和有效的戒毒维持治疗和康复方法。自20世纪60年代MMT的概念被提出以来,MMT对吸毒人员的戒毒维持治疗和康复发挥了重要作用。为解决传统MMT存在的获取服务时间成本高、可及性差、患者依从性低难以长期坚持等问题,美国、英国、澳大利亚、德国等国家探索出了一种MMT的新模式:美沙酮外带服务(take-home methadone service,TMS)。本文在国内外研究的基础上,对国内外TMS的发展历史和现状进行回顾,总结美沙酮外带服务的经验和教训,为进一步改善和推进我国美沙酮外带服务提供依据。

  1、国外美沙酮外带服务的现状

  美沙酮外带服务首先在西方发达国家提出和实施,允许患者将美沙酮药物带回家服用,不必每天前往美沙酮门诊接受治疗。国外相关研究[2,3,4]证实,美沙酮外带服务结合MMT门诊监督与管理能有效提高患者的治疗依从性和维持治疗效果。相比MMT,接受美沙酮外带服务的患者在治疗中坚持时间更长[5].在MMT患者中,患者接受美沙酮外带治疗与住院率下降有关,TMS不仅可以减少毒品成瘾患者数量,还可以减少医疗保健资源的消耗[6].

  国外相关研究[2,3,5]普遍认为,TMS存在使用美沙酮剂量不准确而导致过量,美沙酮转用、保管不善被其他人误用等情况。与此相关的众多研究表明,大多数与美沙酮有关的死亡与非法转移美沙酮直接相关,其中有很大一部分病例没有纳入MMT计划[7,8,9,10].为了尽量减少转用和误用,Marcus等[11]使用带锁的药箱防治儿童因意外接触美沙酮而死亡的情况发生。有人建议在严格的医疗监督下使用美沙酮,也有人认为限制性政策会导致脱失率的提高[10].

  美国处方医生可授权患者外带美沙酮,这种情况要求患者表现出临床稳定性,即美沙酮护理和保障责任所必需的社会、认知和情绪稳定性[8].临床稳定性还要求患者已经消除长期药物或酒精滥用,显示大部分尿检呈阴性,住房、就业和(或)稳定的支持系统,并遵守TMS协议[8].另外一项国外研究[12],患者外带美沙酮的剂量需要根据临床治疗医师做出判断,同时考虑MMT门诊的意见:至少连续3个月没有任何药物滥用行为,有能力以负责任的方式处理药物,配合治疗计划和门诊规章制度,其他被考虑的因素还包括职业活动以及对学习的参与等。以色列的一项研究显示,长时间(2周)美沙酮外带患者康复进展较快,但长时间(2周)美沙酮外带治疗失败和失去外带治疗资格的患者比短时间外带(1周)治疗失败的患者情况进一步恶化的风险更高[13].

镇痛药物

配图 镇痛药物

  2、国内美沙酮外带服务的现状

  2.1 美沙酮维持治疗的现状和挑战

  我国于2003年2月正式启动MMT试点工作。2004年3-6月,我国首批8家试点单位分别在四川、云南、贵州、广西、浙江省区陆续开诊[14].截至2016年5月31日,全国29个省共设有788个美沙酮门诊,包括28辆流动服药车,在治人数为162770人[15].据估计,仅2009年,MMT就减少了HIV新发感染者约3 700人,海洛因消耗22.4吨,毒品交易80亿元[16].相关研究[17,18]表明,MMT在减少海洛因等毒品滥用,艾滋病等传染病传播,社会犯罪发生,增加患者就业机会,改善其生活质量等方面发挥着重要作用。

  MMT的服务模式是以门诊服务为主,减轻毒品伤害,使患者达到生物-心理-社会的康复。MMT门诊提供依赖程度较低、作用时间较长的美沙酮替代成瘾性强、作用时间较短的海洛因[14].这种方法要求吸毒人员每天到MMT门诊,在工作人员监督下服用一定剂量的美沙酮,从而减少非法毒品的使用和相关高危行为的发生。首先,患者需向MMT门诊提交入组申请,申请通过后,门诊为其建立管理档案。患者每天前往MMT门诊服药,在医生的帮助下,患者服药剂量经过一段时间调整后趋于稳定,之后患者按此剂量服药,且患者不可随意要求更改服药剂量。在服药期间,门诊会按规定要求或不定期对患者进行尿吗啡检验。检验阳性者,门诊会采取相应干预措施。

  但是,随着患者治疗时间的延长,患者身体功能及社会功能逐步恢复,每天必须到门诊服药的治疗方式和己逐渐恢复正常的工作、生活之间的矛盾日益显现[19].传统MMT获取服务时间成本高,可及性差,MMT人员依从性低,脱失率高等问题逐渐显现,不利于患者康复治疗效果的巩固。MMT的发展面临着巨大的挑战。

  2.2 国内MMT新发展

  由于传统MMT面临的问题越加突出,国内借鉴了国外美沙酮外带服务的经验,尝试开展了美沙酮外带服务。2011年,浙江省乐清市开始施行美沙酮外带试点工作,主要针对省内短期出行的患者[18].2013年10月,云南省红塔区疾病预防控制中心在此基础上进行了创新,规定凡是符合美沙酮外带条件的,都可以自愿申请美沙酮外带,并且采用了密码药箱和GPS定位系统作为TMS监督管理手段[20].这是我国第一次大规模开展美沙酮外带服务试点,随后相继扩展到云南省8个地州。

  在海南省文昌市,一种新的禁毒模式“科技+禁毒”,利用科技手段、创新智能化服务的文昌市美沙酮药物维持治疗自助服务站正式启用,有效解决了传统MMT门诊建设运营成本高、治疗点少、入组率低、治疗效果欠佳等问题,提高了患者对美沙酮维持治疗的依从性,节约了患者的时间成本,给患者提供了便利[21].科学技术及互联网的发展和应用对TMS的发展和优化提供了动力。

  2.3 美沙酮外带服务

  关于TMS操作模式,国内对此类研究较少,不同试点有不同的方案,以玉溪市[20]为例。患者需要符合外带准入标准:过去6个月中,每月治疗天数均不少于20天;每月均接受尿吗啡检测,且结果均为阴性;治疗期间无偷带美沙酮药品行为;治疗期间积极配合门诊完成艾滋病病毒(HIV)、丙型肝炎病毒(HCV)和梅毒抗体检测;无主观故意犯罪记录;有完全民事行为能力;自愿申请,且得到法定监护人或亲友担保;平时遵守美沙酮维持治疗门诊相关规章制度。符合外带准入标准的病人向门诊提交外带申请,门诊在核实病人情况后与病人及其家属面谈并签署TMS协议。门诊医生根据申请外带患者的服药剂量及等级开具相应处方。工作人员将药瓶放入专用外带箱后,配以外置密码锁、GPS定位设备及注意事项卡,并进行登记记录。病人服药前须向项目工作人员索要密码,根据提示开箱按时按量服用美沙酮。每次外带服务结束后的第一天,患者必须前往美沙酮门诊报到,归还外带设备并接受尿吗啡检测。尿检阳性者或不配合尿检者立即终止外带资格。门诊对患者实行分级管理制度,分为金、银、铜卡:符合外带准入标准的患者申请外带资格即可获得铜卡,经专家组评估且在治疗期间表现良好,铜卡满6个月可升银卡,银卡12个月可升金卡,外带天数:铜卡2天、银卡4天、金卡6天,除了外带天数的增加,金银铜卡没有任何差别[20].

  2.4 美沙酮外带服务的优势

  2.4.1 经济成本和时间成本

  有过吸毒史的人群很难找到工作,美沙酮门诊又是在规定时间内开放服药,长此以往不仅耽误正常的工作时间,还会额外支出大量费用。TMS减少了患者往返门诊的交通费用和时间,受治者可以有更多时间参与工作和生活,改善自身经济水平。有利于患者生活质量的提高和社会功能的恢复。

  2.4.2 身份认同

  吸毒者是受到社区歧视的,周围人包括家人和朋友的歧视是导致吸毒者复吸的重要原因之一[18].社会上对MMT存在误解,认为接受MMT的人就是吸毒人群。TMS减少了患者去MMT门诊的次数,可以帮助受治者尽量恢复正常的生活,参与到工作和交际中,并从中得到认可,可以大大提高治疗依从性。

  2.4.3 激励性

  对于真正想要戒毒的人来说,TMS可以看做是MMT的一种激励制度,只有表现良好的患者才拥有外带资格。由于实行分级管理制度,不同等级可以外带的时间和剂量不同,这就激励患者表现良好并长期坚持以获得更高的外带权限。这有利于患者长期坚持治疗和提升维持治疗效果,达到社戒社康的目的。

  2.5 美沙酮外带服务面临的挑战

  2.5.1 转用和误用

  TMS允许患者将美沙酮带回家服用,没有门诊工作人员的当面监督服药,可能存在患者将美沙酮转移的风险。并且可能由于疏忽大意,导致其他人员误用美沙酮。

  2.5.2 监督机制的制定

  由于我国关于TMS的研究较少,难以形成一个健全的监督机制,各个开展TMS机构的制度难免存在漏洞。国外相关研究[2,3,4]证实,美沙酮外带服务结合MMT门诊监督与管理能有效提高患者的治疗依从性和维持治疗效果。故而,应多开展此方面的研究,尽快健全管理监督制度。

  2.5.3 相关法律的健全

  在很多地州,TMS的开展虽然经过了当地政府的批准,但是仍然缺乏国家层面的支持,TMS严格来说是不符合国家相关法律规定的,如果可以出台国家统一的法律规定,可以在一定程度上消除美沙酮门诊及相关部门的顾虑,有利于TMS的良好发展[18,19].

  3、展望

  综上所述,美沙酮外带服务解决了传统MMT存在的获取服务的时间成本高,难以长期坚持治疗,治疗依从性低,可及性差,脱失率高等问题,提高了患者的依从性和生活质量,初步恢复其社会功能。但是,美沙酮外带服务的继续开展,仍具有很大挑战。在进一步的研究和探索中,我们希望可以更加完善美沙酮外带服务模式,探索更加全面、多样、人性化的服务方式帮助MMT患者。基于网络大数据时代,TMS可以实行患者的全国联网管理,建立专门的服务系统和数据库,实现异地还箱、异地检查和异地外带,使病人能够更好的融入社会。另外,一部分病人由于临时情况不能及时到美沙酮门诊进行治疗,针对各种突发临时状况,美沙酮外带服务应更加人性化的增加临时外带服务,满足病人更多合理需求。但是,在方便病人的同时也要加强TMS的管理,避免转用和误用等情况的发生。

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