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ICU住院患者获得性真菌感染病例分析

时间:2019-10-23 10:44作者:岳磊 朱秀梅 张婷 林
本文导读:这是一篇关于ICU住院患者获得性真菌感染病例分析的文章,重症监护病房(ICU)的住院患者一般病情较重,长期使用抗菌药物或激素,应用各种侵入性诊疗手段,使得ICU患者深部真菌感染机会明显增加,发病率明显高于普通病房患者[1,2,3],一旦发生感染,直接影响患者的诊疗及预后。

  摘    要: 目的 调查分析该院重症监护病房(ICU)患者医院获得性深部真菌感染的菌种、感染部位及药敏结果,并分析深部真菌感染的危险因素。方法 回顾调查2014年1月至2018年12月798例ICU住院患者送检的各类标本的真菌培养情况。结果 共检出真菌509株,以尿路感染为主,占86.25%,其后依次为血液(6.09%)、下呼吸道(5.30%)等;真菌感染病原体以白色念珠菌(75.25%)为主,其后依次为光滑念珠菌(10.22%)、热带念珠菌(9.82%)、克柔念珠菌(1.77%)、近平滑念珠菌(1.57%)和丝状真菌(1.38%),药敏试验结果显示,这些真菌对氟康唑、伊曲康唑、5-氟胞嘧啶及两性霉素B均保持良好的敏感性。可能引起深部真菌感染的危险因素有使用激素及抗菌药物、各种侵入性操作的应用、老年人等。结论 减少不必要的侵入性操作,合理使用抗菌药物和激素,早发现、早治疗是防治ICU住院患者深部真菌感染的关键所在。

  关键词: 重症监护病房; 真菌感染; 耐药性;

  重症监护病房(ICU)的住院患者一般病情较重,长期使用抗菌药物或激素,应用各种侵入性诊疗手段,使得ICU患者深部真菌感染机会明显增加,发病率明显高于普通病房患者[1,2,3],一旦发生感染,直接影响患者的诊疗及预后。为了解本院ICU真菌感染情况,现对2014年1月至2018年12月本院ICU住院患者发生的医院获得性真菌感染病例进行回顾性分析。

  1、 材料与方法

  1.1、 菌株来源

  509株真菌菌株来源于本院2014年1月至2018年12月798例住院时间超过3d的ICU患者送检的各类临床标本(排除同一患者相同部位分离的重复菌株),且这些患者收入ICU时均无真菌感染的证据。

  1.2、 医院深部真菌感染诊断标准

  深部真菌感染诊断标准参考我国《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南(2007)》,临床表现主要为发热,应用广谱抗菌药物后临床症状无改善,同一部位的标本连续两次以上培养出同一种真菌或不同部位分离出同一种真菌。其中怀疑下呼吸道真菌感染的需取患者深部痰液标本,涂片保证痰液标本合格,显微镜下可见到真菌孢子或菌丝,并连续两次以上培养出相同种类真菌。怀疑泌尿系统真菌感染的,在未留置尿管的情况下,连续两份尿液标本培养呈念珠菌阳性或尿检见到真菌孢子或菌丝;直接导尿术获得的尿液标本培养呈念珠菌阳性(尿念珠菌>10CFU/mL);更换尿管前后的两份尿液标本培养呈念珠菌阳性(尿念珠菌>10CFU/mL)。

  1.3、 方法

  所有临床标本需按照规定时间尽快送检验科处理,脑脊液、胸腔积液及腹水等穿刺液注入体液培养瓶中进行孵育培养。痰液标本进行涂片镜检判断标本是否合格,并观察是否有真菌孢子或菌丝,接种血平板和沙保罗培养基温箱培养;尿液标本,先无菌操作下吸取5~10mL,3 000r/min离心15min取沉淀物涂片,并进行革兰染色,镜检是否有白细胞及真菌孢子或菌丝,然后用定量接种环各取10μL尿液标本接种于血平板和沙保罗培养基温箱培养。所有真菌菌株均在沙保罗氏琼脂培养基(江门凯林有限公司)中进行分离培养、念珠菌鉴定及药敏试验使用法国生物梅里埃公司ID 32C真菌鉴定试剂盒鉴定,曲霉菌等丝状真菌鉴定采用乳酸酚棉蓝染色观察丝状真菌孢子特点。真菌药敏试验采用法国生物梅里埃公司的真菌药敏试剂盒进行。
 

ICU住院患者获得性真菌感染病例分析
 

  1.4 、统计学处理

  采用Excel2007软件进行数据分析,采用回顾性调查方法,查阅ICU患者真菌感染的临床资料,对真菌感染的危险因素、真菌的种类及其耐药性进行描述统计。

  2 、结果

  2.1、 菌株分类及感染部位

  共检出真菌509株,从感染部位构成分析,本院ICU真菌感染以尿路感染为主(86.25%,439株),其后依次为血液(6.09%,31株)、下呼吸道(5.30%,27株)、静脉导管(0.98%,5株)、胸腔积液及腹水(0.79%,4株)、其他(0.59%,3株)。从病原体种类分析,以念珠菌为主,其中白色念珠菌占75.25%,其后依次为光滑念珠菌(10.22%)、热带念珠菌(9.82%)、克柔念珠菌(1.77%)、近平滑念珠菌(1.57%)和曲霉菌等丝状真菌占1.38%。见表1。

  2.2、 菌株耐药率比较

  所有念珠菌均对两性霉素B敏感,热带念珠菌对5种抗菌药物均敏感。9株克柔念珠菌均对5-氟尿嘧啶和两性霉素B敏感,但是克柔念珠菌对氟康唑的体外药敏试验敏感率为44.44%。丝状真菌等其他真菌药敏结果同念珠菌相似,对两性霉素B和5-氟尿嘧啶均敏感,对伏立康唑敏感性优于氟康唑和伊曲康唑。见表2。

  表1 真菌病原体在不同标本中的分布情况比较
表1 真菌病原体在不同标本中的分布情况比较

  表2 念珠菌属对常用抗真菌药物的耐药情况(%)
表2 念珠菌属对常用抗真菌药物的耐药情况(%)

  2.3、 医院深部真菌感染危险因素

  ICU患者的深部真菌感染与长期使用抗菌药物或激素,各种侵入性诊疗手段等有关。另外,患有基础性疾病、老年人、低蛋白血症及患者术后等因素均与深部真菌感染有密切关系。

  3 、讨论

  近年来,随着医院诊疗手段不断增多,诊疗水平不断提高,免疫抑制剂、广谱抗菌药物,以及各种侵入性诊疗技术被广泛应用,导致条件致病性真菌引起的感染日益增多[4]。欧美地区的发达国家真菌引起的医院感染率为0.19‰~2.62‰[4,5,6]。与发达国家相比,我国的医院感染发病率更高,为3.8‰~29.3‰[7]。而ICU的住院患者深部真菌感染机会较普通病房患者明显增加,真菌是ICU患者感染的重要病原菌之一[7,8]。

  本研究结果显示,本院ICU的院内获得性真菌感染主要以尿路感染为主,占86.25%,其后依次为血液、下呼吸道。由于在ICU患者的诊疗过程中多有侵入性诊疗手段,如留置导尿管、气管插管或留置静脉导管等,这些操作破坏了患者原有的生理屏障,使条件致病真菌有机会进入机体内部。另外,ICU患者多数长期卧床造成尿液和痰液排出不畅,从而使泌尿系统和呼吸系统成为最常见的感染部位。有研究显示,ICU患者发生真菌感染的主要因素是医源性因素[9,10,11],包括:(1)各类留置导管及介入治疗等侵入性操作破坏了人体的天然免疫屏障;(2)广谱的抗菌药物和激素的长期使用,广谱抗菌药物可引起真菌感染的机会增多,尤其是两种以上抗菌药物的联合应用,更容易引起真菌感染[12],糖皮质激素的应用可控制炎性反应,也可导致免疫力下降,利于机会真菌感染。本研究显示,针对ICU患者深部真菌感染问题,应尽量避免长期联合使用广谱抗菌药物,并且尽量减少侵入性操作,严格无菌操作,预防医源性感染的发生。

  本研究中,所检出的509株真菌主要是念珠菌属,尤其以白色念珠菌(75.25%)为最主要的致病真菌,其后依次为光滑念珠菌(10.22%)、热带念珠菌(9.82%)、克柔念珠菌(1.77%)和近平滑念珠菌(1.57%)和曲霉菌等丝状真菌(1.38%),这与国内外相关研究结果基本一致[10,13,14]。真菌感染的病死率很高,预后较差,需要及早诊断,并根据感染菌株的药敏试验结果选择最为有效的治疗方法。本研究结果显示,本院ICU检测出来的致病真菌对两性霉素B和5-氟胞嘧啶均有很高的敏感率,所以这两种药物仍是本院治疗深部真菌感染的首选药物。另外,氟康唑、伏立康唑和伊曲康唑等三唑类抗真菌药物因其抗菌谱广、毒性低、半衰期长的优点,在国内外很多研究中作为经验性抗真菌药物的优选方案之一[12,13,14,15]。本研究中的3种三唑类药物以伏立康唑的抗真菌敏感率较高,可作为本院ICU抗真菌经验用药的选择之一。

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