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彩超辅助经蝶切除垂体瘤的使用意义分析

时间:2019-09-24 11:13作者:赵建祥 王开宇 于荣国
本文导读:这是一篇关于彩超辅助经蝶切除垂体瘤的使用意义分析的文章,目前治疗垂体瘤的主流手术方式是通过光学显微镜和 (或) 神经内镜直视下切除瘤体, 术中X线透视和神经导航是最主要的引导手段, 但是术中X线透视只能显示金属物指示下的骨性结构, 神经导航存在配准误差和影像漂移, 使这

  摘    要: 目的 探讨彩色多普勒超声在经蝶窦垂体瘤切除术中的临床应用及其辅助意义。方法 回顾性分析2014年3月—2017年3月福建省立医院收治的12例彩色多普勒超声辅助经蝶窦切除垂体瘤患者的临床资料, 其中男性8例, 女性4例, 年龄35~65岁, 平均49.2岁;肿瘤长径0.8~4.6 cm;垂体微腺瘤2例, 垂体大腺瘤10例;激素分泌型垂体瘤2例 (生长激素腺瘤1例, 促肾上腺皮质激素即ACTH腺瘤1例) , 无功能性垂体瘤10例, 汇总分析垂体瘤切除术中应用经蝶超声的优势与不足。结果 12例病例手术平均时间为92 min;其中1例根据内分泌学检查结果考虑为ACTH垂体微腺瘤, 其术前头颅MRI检查未发现垂体占位性病变, 术中使用超声微探头亦未能发现病灶;其余11例患者通过术中超声均能发现垂体瘤病灶, 其中2例根据超声指引切除了残留的肿瘤组织, 而另有2例垂体瘤因累及颈内动脉, 尽管术中超声发现了颈内动脉周围残留的肿瘤组织, 仍无法将瘤体进一步切除;术后3个月随访, 9例 (9/12, 75%) 患者达到生物学及影像学治愈或缓解的标准。结论 彩色多普勒超声辅助经蝶切除垂体瘤, 简便快捷, 可于术中重复操作, 且成像质量良好, 图像直观且易于解析, 能够即时较准确地进行术中解剖定位, 辅助识别神经和血管等重要解剖结构, 能够避免重要结构的损伤, 有良好的临床应用及推广前景。

  关键词: 垂体肿瘤; 神经外科手术; 经颅; 超声检查; 多普勒;

  Abstract: Objective To explore the clinical application and auxiliary significance of doppler ultrasonography assisted pituitary neoplasms transsphenoidal resection. Methods Twelve patients' clinical data was analyzed retrospectively who with pituitary adenoma treated by transsphenoidal approach assisted by color doppler ultrasound from March 2014 to March 2017, including 8 males and 4 females, aged 35-65 years, with an average age of 49.2 years. The characteristics of the tumors were as follows, the length ranged from 0.8 cm to 4.6 cm, 2 cases of pituitary microadenomas, 10 cases of pituitary macroadenomas, 2 cases of hormone secreting pituitary adenomas (including 1 case of growth hormone adenoma, 1 case of adrenocorticotropic hormone shorted for ACTH adenoma) , and 10 cases of non-functional pituitary adenomas. The advantages and disadvantages of transsphenoidal ultrasound in all of the patients' operation were summarized and analyzed. Results The average operation time of twelve cases was 92 minutes. One case which considered as ACTH pituitary microadenomas according to endocrinological findings, there was no pituitary space-occupying lesions found on preoperative cranial MRI, and also no lesions found by intraoperative ultrasound microprobe. The remaining eleven pituitary adenoma lesions were detected by intraoperative ultrasonography, of which two cases were excised according to the guidance of ultrasonography. However, two other cases which involved the internal carotid artery were still impossible to remove the residual tumor tissue further, although the residual tissue had been found by intraoperative ultrasonography. After a 3 months follow-up, 9 patients (9/12, 75%) have attained the clinical cure or remission according to the biological and screening standard. Conclusions There is a good clinical application value of doppler ultrasonography assisted pituitary neoplasms transsphenoidal resection, because of its very clear imaging, more accurate anatomical location for important nerves and blood vessels during operation. Therefore, pituitary neoplasms can be removed without key anatomic site injury under the help of transsphenoidal ultrasonography.

  Keyword: Pituitary neoplasms; Neurosurgical procedures; Transcranial; Ultrasonography; Doppler;

  目前治疗垂体瘤的主流手术方式是通过光学显微镜和 (或) 神经内镜直视下切除瘤体[1], 术中X线透视和神经导航是最主要的引导手段, 但是术中X线透视只能显示金属物指示下的骨性结构, 神经导航存在配准误差和影像漂移, 使这2种引导手段的临床应用受到了限制[2]。此外, 术中磁共振成像 (MRI) 具有成像清晰可靠的特点, 也是有效可行的引导手段之一, 但术中MRI存在延长手术时间、增加费用等缺点, 同样难以在临床工作中广泛开展[3]。彩色多普勒超声在神经外科手术中的应用已经被公认是有效便捷的辅助手段, 但是由于技术条件的限制, 多运用于能形成骨瓣窗的大脑或小脑半球的手术中。在去除骨瓣后, 多普勒超声能够动态的准确定位重要的血管及神经的位置, 并观察肿瘤的大小以及是否存在残留等情况。然而经蝶切除垂体瘤, 由于手术部位深、路径狭窄, 常规超声探头难以到达, 而微小的超声探头难以保证清晰的成像效果, 故在经蝶垂体瘤切除术中的超声应用仍缺乏相关的成熟技术及操作经验[4]。本研究采用微超声探头导入, 对鞍区的血管及神经结构进行准确定位, 对垂体肿瘤进行动态观察, 避免肿瘤组织残留。现将其在辅助经蝶切除垂体瘤的临床应用价值进行总结, 分析报道如下。
 

彩超辅助经蝶切除垂体瘤的使用意义分析
 

  1、 资料与方法

  1.1、 临床资料

  经院伦理委员会审核批准及患者知情同意后, 收集2014年3月—2017年3月福建省立医院收治的12例行彩色多普勒超声辅助经蝶窦垂体瘤切除术的患者资料。纳入标准:符合垂体瘤诊断标准的病例;排除标准:合并肺部感染、心功能异常等并发症的, 不可进行垂体瘤切除术的患者。入组12例患者, 其中男性8例, 女性4例, 年龄35~65岁, 平均49.2岁;肿瘤长径0.8~4.6 cm, 其中垂体微腺瘤2例, 垂体大腺瘤10例;激素分泌型垂体瘤2例 (生长激素腺瘤1例, 促肾上腺皮质激素即ACTH腺瘤1例) , 无功能性垂体瘤10例。术前经鞍区MRI和 (或) 内分泌学检查诊断为垂体肿瘤, 术中行彩色多普勒超声辅助内镜下经蝶垂体瘤切除术。

  1.2、 手术方法

  采用奥林巴斯超声微探头与奥林巴斯超声图像处理装置、超声探头驱动器及内镜配套使用, 微探头的直径为2.2 mm, 工作频率为14 MHz, 超声波束与导管长轴垂直线成10°角发射和接收。在显微镜下行标准的经蝶垂体瘤切除术, 部分患者根据病情需要行神经内镜辅助下经蝶垂体瘤切除术。手术操作步骤:在显微镜或者内镜下, 逐步暴露蝶窦, 以蝶骨脊为中线, 将此中线为纵轴, 以双侧蝶窦开口内下缘连线为横轴。两轴相交点为圆心, 从内向外用蝶窦咬骨钳咬开蝶骨, 扩大骨窗, 暴露鞍底。骨窗应扩至合适大小, 以便于手术操作为宜。在打开鞍底硬脑膜之前, 以生理盐水填充蝶窦, 以取瘤钳引导超声微探头进入蝶窦, 探头前端紧贴硬脑膜, 在手术过程中进行超声检查, 以评估肿瘤的大小, 观察局部重要的血管及神经结构, 通过旋转微探头, 从不同角度进行超声检查, 根据实时检查结果, 避开功能区及重要血管位置, 动态监测并及时评估鞍区内占位性病变的情况, 在超声引导下准确地切除病灶。

  2、 结 果

  12名患者手术的平均时间为92 min, 其中有1例病例依据内分泌学检查结果考虑为ACTH垂体微腺瘤, 其术前头颅MRI检查未发现垂体占位性病变, 术中使用超声微探头亦未能发现病灶;其余11名患者, 术前头颅MRI测肿瘤长径为0.8~4.6 cm, 均能够通过术中超声发现垂体瘤病灶, 且其中2例病例通过术中超声发现肿瘤残余, 从而使瘤体得到了进一步彻底地切除, 而另外2例垂体瘤因累及颈内动脉, 尽管术中超声发现了颈内动脉周围残留的肿瘤组织, 却无法将瘤体进一步切除。所有患者于术后3个月进行随访, 通过复查激素水平以及鞍区MRI平扫加增强检查, 9例病例 (9/12, 75%, 含2例激素分泌型垂体瘤) 达到生物学及影像学治愈或缓解的标准, 1例术后出现生长激素缺乏, 1例术后出现尿崩症, 1例瘤体虽未累及颈内动脉, 术后复查MRI见残余肿瘤组织, 除此之外, 未见其他术后并发症, 见图1。

  图1 彩色多普勒超声术中辅助经蝶切除垂体瘤的应用效果
图1 彩色多普勒超声术中辅助经蝶切除垂体瘤的应用效果

  注:图A为术前头颅MRI示垂体瘤;图B为术后3个月复查MRI示肿瘤未见残留, 完全切除。

  3、 讨 论

  目前在光学显微镜或者神经内镜直视下切除垂体瘤, 全切率约60%, 仍然存在肿瘤残留的问题, 且二者均无法明确手术视野下方的血管及神经结构, 无法准确鉴别肿瘤组织与正常垂体组织[5,6,7]。彩色多普勒超声辅助经蝶切除垂体瘤, 能够在有限的手术切口处, 得到扇形的、清晰的二维超声显像, 能够显示更准确的血管及神经的解剖定位, 以避免术中重要血管及神经的受损, 尤其在复杂的及二次手术的过程中, 当正常解剖结构已遭到破坏的情况下, 通过术中实时超声检查, 可以及时明确病灶与重要解剖结构之间的关系, 为手术的顺利完成奠定基础[4]。此外, 术中超声还能够发现在显微镜或者内镜下无法直接观察到的肿瘤残余, 能够在术中更即时充分地评估瘤体是否得到及能否做到彻底切除;对比于术前磁共振检查, 术中超声操作更便捷、灵活, 可在手术全过程进行动态的观察, 还能够有效地区分垂体柄、视交叉、颈内动脉、大脑前动脉、前交通动脉的位置, 避免解剖方向的个体化细微差异, 从而让术者能够在尽可能低的风险下, 最大限度的切除肿瘤。

  临床发现垂体瘤的大小和位置都是千变万化的, 从垂体微腺瘤到侵犯斜坡、前床突、静脉窦、下丘脑、侧脑室等的巨大垂体瘤, 由于不同患者肿瘤病灶的大小和位置各不相同[8], 仅凭1种超声探头难以满足所有病例的需求, 为了能够达到最佳的成像效果, 在经蝶手术中可以采用2种探头进行观察对比。常规应用的前视探头, 能够提供较为熟悉的超声影像且适用于相对小的瘤体;遇到相对大的垂体占位时, 可以根据经验选择能够进入蝶鞍的可侧视探头, 该类型探头的传感器原件放置于探头的侧壁, 因此体积较前视探头小, 使用时不需要开更大的骨窗。可侧视探头的优点是能更清晰地分辨与瘤体相邻的血管和静脉窦等结构, 缺点是探头在纵向上成像, 组织结构的空间构象与前视探头的平面成像有一定的差异, 需要积累一定的手术操作经验才能准确完成对超声图像的判读。另一种能够克服前视探头和侧视探头缺点的方法是采用经神经导航的3D超声成像[9], 将2种探头获得的图像进行整合及进一步解析, 多模式成像可能成为未来发展的趋势。

  由于超声成像的质量高低是与超声探头的内传感器多少成正比, 手术时为了能够充分利用探头上的传感器, 以获得最佳的成像质量, 在去除骨瓣后, 需要在蝶鞍开出足够大的骨窗, 而对于一些相对较小的垂体占位, 传统手术方式可能不需要太大的骨窗[10], 但是如果既能改善手术效果并能提高手术安全性, 相对大的骨窗还是可以被接受的[11]。此外, 为了获得清晰的成像效果, 就需要具备足够体积的超声探头, 但是经蝶手术的骨窗空间有限, 因而限制了大探头的运用;对于垂体瘤的大部分患者, 微探头的使用已能满足手术观察的需要。本研究经神经内镜下切除垂体瘤, 通过内镜通道的建立, 能够为超声微探头的进入提供良好的通道;此外考虑到术中探头需要加用的无菌保护套会增加探头的体积, 建议在条件允许的情况下使用可消毒的超声探头会更具优势[12]。除了上述要点以外, 需要注意的还有超声探头上弧形排列的线性阵列能够较好地显示探头近场的图像, 但需要在实际工作中根据成像情况适当地调整探头中心区的频率, 使其既能获得清晰的近场成像效果, 又能保证超声的穿透深度, 不影响远场成像效果[13,14,15,16], 以便能够及时发现垂体微腺瘤。本研究开始时, 有1例微小ACTH腺瘤术前未在MRI检查中显示, 术中超声下也未获得微腺瘤的图像, 追溯原因, 由于近端场强设置偏低, 导致探头近场成像不佳, 随后及时调整探头中心区的频率并升级了图像系统, 顺利解决了该问题。

  根据本团队的实战经历, 笔者把彩色多普勒超声辅助经蝶切除垂体瘤的临床应用推进了一步, 无论是在简单或是困难的手术病例中, 应用术中超声既简便快捷, 且成像质量良好, 图像直观且易于解析。在相对大的垂体占位术中采用小的侧视超声探头, 相对小的瘤体采用高频率的前视探头, 极微小的激素分泌型垂体微腺瘤, 可采用中央高频率的超声探头;条件许可时采用可灭菌探头, 以避免使用无菌保护套使探头体积有所增加, 妨碍探头在狭小的蝶鞍内进行旋转或改变位置。本研究由于病例数有限, 尚缺乏足够复杂的侵袭性垂体瘤的临床经验, 在后续工作中将积累更丰富的病例以得出更充分的临床论据进一步交流。

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