热门标签:代写本科论文 写作发表 工程师论文 代写一篇论文多少钱
当前位置: 代写一篇论文多少钱 > 医学论文 > 痔的微创治疗研究进展综述

痔的微创治疗研究进展综述

时间:2019-05-18 09:43作者:曼切
本文导读:这是一篇关于痔的微创治疗研究进展综述的文章,痔在肛肠疾病中发病率最高, 但如何既能够彻底去除病灶, 最大限度地保护肛管正常组织结构和功能, 又能够减少患者术后的痛苦和并发症, 是目前肛肠科医生研究探讨的课题, 也是作为外科医师追求的最高治疗目标。

  摘    要: 痔是临床上最常见的一种疾病。近年来, 随着对痔发病机制认识的不断深入, 痔的外科治疗理念和方法都发生了明显变化, 特别是精准微创外科治疗在临床上得到了广泛应用。结合这一现实特点, 通过查阅近年来国内外文献资料, 就痔的微创治疗进展情况进行如下综述。

  关键词: 痔; 吻合器痔上黏膜环切钉合术; 选择性痔上黏膜切除术; 痔血管阻断术; 自动痔疮套扎术; 微创治疗;

  Abstract: Hemorrhoids is the most common clinical disease.In recent years, with the deeply understanding of the pathogenesis of hemorrhoids, the surgical treatment of hemorrhoids has undergone a marked change in concept and method.In particular, with the development of precision minimally invasive surgery, minimally invasive surgical treatment of hemorrhoids has been successful and extensive applied in the clinical.According to the characteristics of this reality, the progress of minimally invasive surgical treatment of hemorrhoids has been reviewed through the review of domestic and foreign literature in recent years.

  Keyword: hemorrhoids; procedure for prolapse and hemorrhoid; tissue-selecting therapy; transanal hemorrhoidal dearterialization; Ruiyun procedure for hemorrhoids; minimally invasive surgical treatment;

  痔是临床常见疾病, 自“肛垫下移学说”和“静脉曲张学说”理论被提出以来, 产生了一系列新的观念。同时痔的外科治疗技术也有了新的认识, 各种微创技术迅速发展并广泛应用于临床。本研究通过查阅近年来国内外文献资料, 就痔的微创治疗进展情况进行如下综述, 旨在为广大肛肠科医师对痔的现代治疗理念及微创精准治疗提供更有效的帮助[1,2,3,4,5]。

  1、 痔的现代观念及两种发病理论学说的产生

  1960年有学者首次提出“静脉曲张学说”理论[6], 他认为痔病是肛管黏膜下静脉曲张所致, 在痔核的组织内可见扩张的直肠静脉丛, 并且从痔静脉到门静脉无静脉瓣, 血液回流较困难, 又因痔下动脉在不同高度穿过肌层, 容易受到压迫而影响静脉回流导致淤血扩张。从上述理论分析, 任何影响直肠静脉回流的因素都有可能形成痔病。

  1975年有学者首次提出了“肛垫”的概念, 认为肛垫是位于直肠末端由结缔组织、平滑肌纤维、血管丛共同组成的复合体。1994年有学者在“肛垫”概念的基础上又提出了“肛垫下移学说”理论[7], 认为肛垫疏松地附着在肛管壁上, 排便时受到向下的压力而被推向下, 排便后借其自身的收缩力, 又回缩到肛管内, 并且肛垫上皮具有一定的免疫及内分泌功能, 有着精细的辨别觉, 也存在多种化学性和机械性受体, 能引发保护性肛门反射, 对维持正常排便活动有重要意义。只有当多种因素使肛管弹性回缩作用减弱时, 才会引起肛垫的充血、脱垂和下移而最终形成痔病。

痔的微创治疗研究进展综述

  针对痔的治疗, 现代观念认为:“无症状的痔无需治疗, 只有合并脱垂、出血、嵌顿和血栓形成时才需要治疗, 并且治疗的目的在于减轻和消除症状, 而非根治”[8,9,10]。随着外科技术的进步和理念的更新, 最大限度地保肛垫、保齿线、保肛管功能才是治疗痔疮的前提和根本。在新理念的基础上, 治疗痔疮的各种微创技术很快被研究出来, 并迅速在临床上开展和应用, 深受肛肠科医师的认可, 并被广大患者接受[11,12,13]。

  2、 痔的外科治疗进展情况

  2.1、 开放式外剥内扎术:

  又称Milligan-Morgan术, 1919年由Miles提出, 1937年英国圣·马克医院的Milligan和Morgan教授对该术式进行了改良, 是早期临床上常用的一种术式, 要点是在痔核下皮肤或黏膜处向内做 “V”形切口, 沿内括约肌表面向上分段剥离到痔核的根部, 局部缝合结扎, 切除痔核组织[14]。

  2.2、 闭合式外剥内扎术:

  1959年由Ferguson和Heaton首次报道, 方法同开放式, 但在切除痔核后间断缝合手术创面, 或仅在切口的下方保留部分开放以利于引流[15]。

  2.3、 环切除术:

  1882年由Walter Whitehead首次提出, 后于20世纪40年代由Klose进行了改良。主要适用于环形混合痔, 其方法为:于齿线上方约1 cm处的黏膜环形切开, 沿内括约肌表面上剥离, 把含痔块组织的直肠下端黏膜和黏膜下组织完全切除, 然后缝合直肠下端黏膜、肛管黏膜及皮肤组织[16]。

  2.4、 黏膜下痔切除术:

  又称Parks手术, 是1955年由Parks介绍的一种改良术式, 当时被认为其更好地保留了感觉性控便功能, 主要利用特制的扩肛器暴露肛管行黏膜下痔切除, 更多地保留痔区黏膜, 将痔血管丛剥离加以缝扎, 主要适应于Ⅲ~Ⅳ期内痔、混合痔、嵌顿痔的便血、脱出、水肿和疼痛[17]。

  2.5、 多普勒超声引导下痔血管阻断术 (Doppler guidance transanal hemorrhoidal dearterialization, DG-THD) :

  由日本学者Morinaga于1995年首次提出, 是一种利用超声探查、痔动脉结扎为一体的手术方法, 主要通过在多普勒超声引导下准确定位痔动脉的位置, 对直肠肛管末端动脉分支结扎阻断, 使痔核组织缺血、萎缩、脱落以达到治疗目的的一项微创性新技术[18,19,20,21]。

  2.6、 吻合器痔上黏膜环切钉合术 (procedure for prolapse and hemorrhoid, PPH) :

  最早是由意大利学者Longo于1998年根据“肛垫下移学说”提出, 后于2000年引进中国, 并在临床上迅速推广, 在当时作为一项微创性新技术被临床医生和患者认可接受。其主要用于治疗重度Ⅲ~Ⅳ期内痔及环形混合痔, 具有手术时间短、术后疼痛轻、并发症少、恢复快等特点[22,23,24]。

  2.7、 选择性痔上黏膜切除术 (tissue-selecting therapy, TST) :

  由王业皇教授发明 (专利号:200620073077.2) , 其是在PPH的基础上发展改良而来, 主要利用特制的肛门镜开环式窗口, 用吻合探头锁定痔核, 根据痔核的大小和多少来调节痔上黏膜组织的切除范围, 最大限度地保护肛门的正常解剖结构和排便功能[25,26]。

  2.8、 自动痔疮套扎术 (Ruiyun procedure for hemorrhoids, RPH) :

  有关痔的套扎治疗方法的研究经历了一个漫长的过程, 也在不断更新发展, 为临床医生对痔病的诊治提供了宝贵的经验借鉴。Blaisdell最早利用丝线或肠线结扎内痔, 后于1963年由Barron首次采用胶圈进行套扎, 后又研制出吸引式及牵拉式套扎器。近年来对该项技术进行了创新性改进, 应用弹力线痔疮套扎吻合器 (广州中大福瑞医疗科技有限公司) 对内痔及混合痔在不同平面进行多点位套扎, 主要套扎在痔块基底及痔上黏膜部位, 操作方便, 效果良好, 术后并发症少[27,28,29,30]。

  2.9、 痔疮激光治疗术 (hemorrhoid laser procedure, HeLP) :

  目前痔疮激光治疗术在临床应用非常广泛, 主要是通过激光高能量的原理对痔组织进行切除而达到治疗的一项微创手术技术。具有手术时间短、疼痛轻、出血少、术后恢复快的特点[31,32]。

  另外, 自1992年世界首台应用于临床的超声刀问世以来, 已被广泛应用于外科手术的各个领域, 成为精准微创外科发展必不可少的利器设备。陈武[33]通过对100例混合痔患者进行随机分组, 比较超声刀手术组与传统外剥内扎手术组术后并发症的发生情况, 结果显示超声刀手术组的手术时间、创面愈合、术中出血量及并发症的发生率明显低于传统外剥内扎手术组, 由此证明超声刀是一种安全有效的手术方法。

  3、 讨论

  目前, 临床上针对痔的手术治疗方法多种多样, 但没有统一的规范和标准, 多数都是根据痔的分类及分期, 结合自身的临床治疗经验进行治疗[34]。2016年修订版的《痔诊治指南》也只是很宽泛地描述了痔的手术方法和总体原则, 并没有从精准微创外科的角度去规范手术的操作及流程。随着医疗技术的创新发展, 微创外科理念不断深入临床, 从PPH的开展到TST的更新, 从多普勒超声下痔血管阻断术到激光、超声刀的使用, 从传统的胶圈套扎术到RPH的自动套扎术, 使痔的微创治疗在临床上得到了广泛应用和开展。

  PPH是在“肛垫下移学说”的基础上产生的一种术式, 是通过特制的吻合器在痔上方环行切除脱垂的直肠黏膜及黏膜下组织, 使远近端黏膜进行吻合, 让脱垂的痔被向上悬吊和牵拉, 恢复肛管黏膜与括约肌的正常局部解剖结构, 改善肛门的自控功能, 降低肛管内压, 减弱粪便通过肛门时的剪力, 从而消除粪块创伤性撞击肛垫引起出血。Sumit等[35]通过对100例混合痔患者进行随机分组, 比较PPH与传统开放术术后并发症的发生情况, 其结果显示PPH组术后肛门疼痛、出血、水肿及狭窄等并发症发生率明显低于传统开放术组。

  TST是在PPH的基础上发展起来的一种新型手术技术, 继承了PPH手术的“悬吊、断流、减积”理念, 主要针对痔核数目、位置及保留的黏膜桥进行的分段齿形切除吻合, 最大限度地保留了肛管直肠黏膜, 对齿线区肛管黏膜组织及结构破坏少, 有效保护了齿线区的感受器, 更好地维护了肛门的精细功能, 减少术后并发症, 有效预防肛门狭窄及术后肛门不适感, 被广大肛肠科医生所青睐。沈峰等[36]对2009-01~2014-08发表的有关TST对比PPH治疗痔疮的文献进行荟萃分析显示, TST术后尿潴留、吻合口及肛门狭窄、肛门坠胀、急便感等并发症的发生率明显低于PPH, 在某种程度上TST完全替代了PPH, 成为痔疮微创手术的新标准。

  DG-THD也是近年来临床应用非常广泛的一项微创性新技术, 常常联合激光治疗对痔区的血管进行凝固阻断而达到治疗痔疮的目的[37,38,39]。Trenti等[40]通过对83例Ⅲ~Ⅳ期混合痔患者进行随机分组, 比较DG-THD与传统开放术后并发症的发生情况, 结果显示DG-THD组术后肛门疼痛、出血、水肿及狭窄等并发症的发生率明显低于传统开放术组。

  RPH是在传统胶圈套扎术基础上改良的一种手术方法, 兼顾了“肛垫下移学说”及“静脉曲张学说”理论, 利用负压吸引装置将内痔痔核和黏膜组织吸入到自动套扎枪管中, 再采用弹力线对痔的基底部进行结扎, 阻断痔核血供, 使痔核及黏膜组织萎缩, 基底部发生局部炎症反应, 促使黏膜与浅肌层粘连, 有效固定肛垫, 同时能避免损伤齿状线, 有效保留肛门控便功能, 显着加快患者术后恢复。肖忠华等[41]对比分析RPH与TST治疗内痔患者的不良反应发生情况, 发现RPH组术后不良反应发生率显着低于TST组。李海玲[42]通过比较TST与RPH治疗效果, 发现TST在术后恢复、水肿、疼痛和创面愈合时间方面均优于RPH, 但RPH术后尿潴留、坠胀和便急等并发症的发生率显着低于TST。

  本研究认为, 无论选择哪种微创术式治疗痔, 在处理外痔时均存在一定的局限性。尽管TST、RPH两种微创术式目前在临床上很受青睐, 原理上都能起到悬吊、截流的作用, 但对残留外痔处理仍有限制, 还需要行传统手术方法切除处理。另外, RPH在精准定位、术后疼痛、出血、肛门狭窄、创面愈合时间、住院时间、有效保护肛管结构和功能等方面均明显优于TST。

  痔在肛肠疾病中发病率最高, 但如何既能够彻底去除病灶, 最大限度地保护肛管正常组织结构和功能, 又能够减少患者术后的痛苦和并发症, 是目前肛肠科医生研究探讨的课题, 也是作为外科医师追求的最高治疗目标。

  参考文献:

  [1]Dehdari S, Homa H, Esmaeili S, et al.Traditional and modern aspects of hemorrhoid treatment in Iran[J].J Integr Med, 2018, 16 (2) :90-98.
  [2] Sun Z, Migaly J.Review of hemorrhoid disease:presentation and management[J].Clin Colon Rectal Surg, 2016, 29 (1) :22-29.
  [3] Agarwal N, Singh K, Sheikh P, et al.Executive summary-the association of colon & rectal surgeons of India (ACRSI) practice guidelines for the management of haemorrhoids-2016[J].Indian J Surg, 2017, 79 (1) :58-61.
  [4] Higuero T, Abramowitz L, Castinel A, et al.Guidelines for the treatment of hemorrhoids[J].J Visc Surg, 2016, 153 (3) :213-218.
  [5] Trompetto M, Clerico G, Cocorullo G F, et al.Evaluation and management of hemorrhoids:Italian society of colorectal surgery (SICCR) consensus statement[J].Tech Coloproctol, 2015, 19 (10) :567-575.
  [6] Steele S R.The ASCRS textbook of colon and rectal surgery[M].Switzerland:Springer New York, 2016.183-203.
  [7]Lohsiriwat V.Treatment of hemorrhoids:a coloproctologist′s view[J].World J Gastroenterol, 2015, 21 (31) :9245-9252.
  [8] Cerato M, Cerayo N, Passos P, et al.Surgical treatment of hemorrhoids:a critical appraisal of the current options [J].Cir Dig, 2014, 27 (1) :66-70.
  [9]Moult H P, Aubert M, De P V.Classical treatment of hemorrhoids[J].J Visc Surg, 2015, 152 (2) :3-9.
  [10]Pucher P H, Qurashi M, Howell A M, et al.Development and validation of a symptom-based severity score for haemorrhoidal disease:the Sodergren score[J].Colorectal Dis, 2015, 17 (22) :612-618.
  [11]丁超, 王琛.混合痔手术治疗的研究进展[J].中国当代医药, 2017, 24 (14) :12-14.
  [12] Hollingshead J R, Phillips R K.Hemorrhoids:modern diagnosis and treatment[J].Med J, 2016, 92 (1083) :4-8.
  [13]徐来宏, 汪明.痔的手术治疗进展[J].中国肛肠病杂志, 2016, 36 (7) :63-65.
  [14] Altomare D F, Giuratrabocchetta S.Conservative and surgical treatment of haemorrhoids[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol, 2013, 10 (9) :513-521.
  [15] Bhatti M I, Sajid M S, Baig M K.Milligan-Morgan (open) versus Ferguson haemorrhoidectomy (closed) :a systematic review and Meta-analysis of published randomized, controlled trials[J].World J Surg, 2016, 40 (6) :1509-1519.
  [16]高恒青, 胡林萍, 王晓强.环状混合痔治疗进展[J].首都食品与医药, 2017, 10 (3) :21.
  [17] Wald A, Bharucha A E, Cosman B C, et al.ACG clinical guideline:management of benign anorectal disorders[J].Am J Gastroenterol, 2014, 109 (8) :1141-1157.
  [18] William C S, Meng H Y, Chen D T, et al.Minimally invasive coloproctology:advances in techniques and technology[M].Switzerland:Springer International Publishing, 2015.169-173.
  [19]Ratto C, Parello A, Veronese E, et al.Doppler-guided transanal haemorrhoidal dearterialization for haemorrhoids:results from a multicentre trial[J].Colorectal Dis, 2015, 17 (1) :10-19.
  [20]Ratto C.THD Doppler procedure for hemorrhoids:the surgical technique[J].Tech Coloproctol, 2014, 18 (15) :291-298.
  [21]Giordano P, Tomasi I, Pascariello A, et al.Transanal dearterialization with targeted mucopexy is effective for advanced haemorrhoids[J].Colorectal Dis, 2014, 16 (9) :373-376.
  [22] Avgoustou C.Predisposing and aetiologic factors for hemorrhoidal recurrence after procedure for prolapse and haemorrhoids[J].Hellenic J Surg, 2016, 88 (3) :147-156.
  [23]Jiang H, Hao X, Xin Y, et al.Comparison of clinical outcomes of multi-point umbrella suturing and single purse suturing with two-point traction after procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH) surgery[J].Int J Surg, 2017, 47:77-82.
  [24] 伍文义.吻合器痔上黏膜环切术治疗痔的最新研究进展[J].大家健康, 2017, 11 (17) :97-98.
  [25] Menconi C, Fabiani B, Giani I, et al.Persistent anal and pelvic floor pain after PPH and Starr:surgical management of the fixed scar staple line [J].J Colorectal Dis, 2016, 31 (1) :41-44.
  [26]徐珊珊, 王业皇.微创吻合器治疗内痔的研究进展[J].中国肛肠病杂志, 2016, 36 (3) :52-55.
  [27] Brown S R, Watson A.Comments to rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids[J].Tech Coloproctol, 2016, 20 (9) :659-661.
  [28] Ratto C.Hemorrhoids and the recurrent attempts to destroy them[J].Tech Coloproctol, 2016, 21 (33) :69-71.
  [29]Albuquerque A.Rubber band ligation of hemorrhoids:a guide for complications[J].World J Gastrointest Surg, 2016, 8 (9) :614-620.
  [30] Aram F O.Rubber band ligation for hemorrhoids:an office experience[J].Indian J Surg, 2016, 78 (4) :271-274.
  [31] De N P, Tamburini A M, Gazzetta P G, et al.Hemorrhoid laser procedure for second-and third-degree hemorrhoids:results from a multicenter prospective study[J].Tech Coloproctol, 2016, 20 (7) :455-459.
  [32]Paulo B, Lucas R B, Paulo A, et al.Laser hemorrhoidal dearterialization[J].J Coloproctol, 2017, 37 (1) :38-43.
  [33]陈武.超声刀痔切除术与外剥内扎术治疗环状混合痔疗效比较[J].浙江实用医学, 2017, 22 (2) :133-134.
  [34] Jacobs D.Clinical practice:hemorrhoids[J].N Engl J Med, 2014, 4:944-951.
  [35] Sumit S, Ankur M, Brijesh T.Randomized trial of open hemorrhoidectomy versus stapled hemorrhoidectomy for grade Ⅱ-Ⅲ hemorrhoids[J].Indian J Surg, 2017, 17 (10) :1670-1677.
  [36] 沈峰, 崔悛辉, 蔡珂, 等.TST对比PPH在痔治疗上应用的荟萃分析[C].兰州:第十八届中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会学术会议, 2015.121-126.
  [37] Xu L, Chen H, Lin G, et al.Transanal hemorrhoidal dearterialization with mucopexy versus open hemorrhoidectomy in the treatment of hemorrhoids:a Meta-analysis of randomized control trials[J].Tech Coloproctol, 2016, 20 (12) :825-833.
  [38] Leardi S, Pessia B, Mascio M, et al.Doppler-guided transanal hemorrhoidal dearterialization versus dtapled hemorrhoidopexy in the treatment of third-degree hemorrhoids:clinical results at short and long-term follow-up[J].J Gastrointest Surg, 2016, 20 (11) :1886-1890.
  [39]Leung A L, Cheung T P, Tung K, et al.A prospective randomized controlled trial evaluating the shortterm outcomes of transanal hemorrhoidal dearterialization versus tissue-selecting technique[J].Tech Coloproctol, 2017, 21 (5) :737-743.
  [40] Trenti L, Biondo S, Galvez A, et a1.Distal Doppler-guided transanal hemorrhoidal dearterialization with mucopexy versus conventional hemorrhoidectomy for grade Ⅲ and Ⅳ hemorrhoids:postoperative morbidity and long-term outcomes[J].Tech Coloproctol, 2017, 21 (5) :337-344.
  [41]肖忠华, 周冬根, 林宏城, 等.套扎器与开环式痔吻合器在内痔手术中的应用比较[J].中国当代医药, 2014, 21 (32) :180-181.
  [42]李海玲.TST与RPH治疗混合痔的临床疗效观察[J].新疆医学, 2014, 44 (10) :84-85.

联系我们
  • 写作QQ:79211969
  • 发表QQ:78303642
  • 服务电话:18930620780
  • 售后电话:18930493766
  • 邮箱:lunwen021@163.com
范文范例
网站地图 | 网站介绍 | 联系我们 | 服务承诺| 服务报价| 论文要求 | 期刊发表 | 服务流程