热门标签:代写本科论文 写作发表 工程师论文 代写一篇论文多少钱
当前位置: 代写一篇论文多少钱 > 医学论文 > 感染性心内膜炎患者手术的指征和时机综述

感染性心内膜炎患者手术的指征和时机综述

时间:2019-05-18 09:38作者:曼切
本文导读:这是一篇关于感染性心内膜炎患者手术的指征和时机综述的文章,对于有手术指征的IE患者, 建议由多学科组成的“心内膜炎团队”充分评估, 权衡患者手术风险与获益后共同决定是否进行手术治疗。

  摘    要: 感染性心内膜炎是一种具有严重并发症和较高病死率的疾病。目前, 抗生素和手术治疗是其主要的治疗手段, 越来越多的感染性心内膜炎患者需要手术干预, 恰当的手术干预可以降低病死率, 改善长期预后。不同患者手术治疗指征、时机及结局存在差异。本文就感染性心内膜炎患者手术治疗的指征和手术时机作一综述。

  关键词: 感染性心内膜炎; 手术治疗; 手术指征; 手术时机;

  感染性心内膜炎 (IE) 是由致病微生物感染心脏瓣膜或心内膜的一种并不少见的严重疾病, 具有较高致残率和病死率, 过去30年其发病率呈逐渐上升趋势[1,2], 给社会医疗保健带来较大负担[3]。目前, 抗生素是治疗IE的基本手段, 但也有越来越多的患者进行手术干预, 过去20年手术治疗的比例高达50%[4]。手术治疗可以消除感染源, 替换或修复功能不全的瓣膜, 改善心功能、控制感染和预防栓塞。一般情况下, 心力衰竭、持续或控制不佳的感染、反复发生栓塞是IE患者的主要手术指征[4,5]。尽管IE患者进行手术治疗存在并发症的可能, 且有一定的围术期病死率, 但对于有指征的患者, 手术可以降低IE相关病死率。Kang等[6]研究显示, 进行手术治疗的患者IE复发率和栓塞事件发生率明显降低。但Revilla等[7]的研究结果却显示, 有急诊手术指征的IE患者进行手术治疗病死率高达36%。因此, 虽然手术治疗在IE的治疗中有积极的作用, 但需要严格把握手术治疗的指征, 选择合适的手术时机, 对于不同IE患者需结合自身特点, 全面评估手术治疗的利弊。本文就不同类型IE患者手术治疗的指征和手术时机作一综述。

  1、 左心自体瓣膜心内膜炎 (NVE)

  在IE患者中, 受累瓣膜仍以自体瓣膜为主, 这一比例占IE患者约57%~72%[8,9], 在有些报道中甚至高达87%[10], 普通患者中左心瓣膜受累最常见, 比例达65%~75%[10,11]。链球菌是社区获得性左心NVE常见病原菌, 但过去30年中葡萄球菌在医院获得性左心NVE中比例逐渐增加[2,11,12,13]。对于这类患者, 抗生素治疗是基本手段, 手术治疗的指征包括[4,5]: (1) 病变瓣膜功能不全导致心力衰竭; (2) 由真菌、金黄色葡萄球菌或耐药细菌所致的IE (如耐万古霉素的肠球菌, 多重耐药的革兰阴性菌) ; (3) 出现瓣膜病变的严重并发症, 如严重的心脏传导阻滞、瓣周或主动脉周围脓肿、瓣膜穿孔或瘘道形成等; (4) 经合适的抗生素治疗后感染仍无法控制, 持续菌血症或发热超过5~7d; (5) 抗生素治疗后仍存在赘生物并且再次发生栓塞; (6) 出现栓塞症状, 且心脏超声提示>10mm的活动性赘生物存在。

  手术时机的选择[4,5]: (1) 一旦患者经评估后具有手术指征, 手术治疗应尽快进行; (2) 对于心脏超声提示有>10mm活动性赘生物存在, 具有很高栓塞风险的患者应在48h内进行急诊手术; (3) 对于并发脑梗死和脑出血的患者, 手术风险很大, 手术治疗需权衡利弊, 特别是脑多发栓塞和神经系统症状严重的患者;对于非出血性脑梗死患者, 有紧急心脏手术指征的应尽快手术;对于出血性脑梗死和脑出血的患者, 推迟手术到出血控制后至少4周较为合理。

感染性心内膜炎患者手术的指征和时机综述

  一项国际性的研究比较了左心NVE患者单独药物治疗和联合手术治疗预后差异, 结果显示, 有手术指征的患者, 进行手术治疗的患者病死率低于未手术患者 (手术组11.2%vs未手术组38%) [14]。Funakoshi等[15]研究也发现, 行手术治疗的患者住院病死率低于未手术患者 (手术组5%vs未手术组13%) , 并且7年存活率较未手术患者高 (94%±5%vs 82%±5%) 。Liang等[16]通过系统性分析已发表的文献, 发现在左心NVE患者中, 早期手术患者住院病死率及长期病死率都较未手术患者低。因此, 对于有手术指征的左心NVE患者, 积极手术干预可以降低病死率、改善长期预后。

  2、 人工瓣膜心内膜炎 (PVE)

  随着心脏植入设备的增多、瓣膜手术的增加, PVE患者越来越多, 在发达国家比例高达12%~14%, 并呈现增长趋势[4,17]。PVE是IE中最严重的类型, 致病菌以金黄色葡萄球菌为主, 患者临床症状较重, 感染往往不易控制, 容易并发瓣膜周围病变, 严重影响瓣膜功能, 患者的预后通常较差[18,19]。这类患者的手术往往更为复杂且风险较左心NVE患者大[18,20]。但手术治疗可以置换病变的瓣膜, 清除感染组织, 有利于改善心功能、控制感染, 对于有手术指征的PVE患者手术治疗并非禁忌, 需严格把握适应证。

  手术指征[4,5]: (1) 由人工瓣膜功能不全、裂开或瓣周瘘而致的心力衰竭; (2) 存在持续菌血症并排除其他部位感染的PVE; (3) 出现严重的心脏瓣膜并发症, 如严重的心脏传导阻滞、瓣周或主动脉周围脓肿、瓣膜穿孔或瘘道形成等; (4) 由真菌或耐药微生物所致的PVE; (5) 经有效抗生素治疗后仍再次发生栓塞的PVE; (6) 复发的PVE; (7) 心脏超声提示>10mm的活动性赘生物存在的PVE。手术时机[4,5]的选择与左心NVE相同。

  PVE患者手术治疗的风险较左心NVE患者大, 有研究显示, PVE患者术后各种并发症的发生率高达44%[18]。Liang等[16]发现手术治疗并不能降低PVE患者住院病死率及改善长期预后。Grubitzsch等[19]也发现PVE患者手术干预后病死率高达17%, 1年总生存率仅为62%。过去的研究结果显示, 积极的手术干预并未改变PVE患者病死率, 但术后并发症发生率逐渐升高[13]。对于有手术指征的患者, 有学者建议运用一些风险评估模型, 如欧洲心脏手术风险评估系统Ⅱ (Euro SCOREⅡ) 、PALSUSE评分和胸外科心内膜炎评分等来评估术后并发症和死亡的风险[21,22]。对于这类患者, 手术治疗必须充分权衡利弊, 建议由多学科组成的“心内膜炎”团队 (包括心内科医生、心脏外科医生、影像科医生和感染科医生) 充分评估后共同决定。

  3、 右心感染性心内膜炎 (RSIE)

  RSIE主要累及三尖瓣, 临床症状并不典型, 一般在并发肺栓塞时才被发现, 易延误诊断, 与左心感染性心内膜炎相比, 病死率较低 (18%) , 预后较好[23]。RSIE患者的比例约占所有IE患者的10%[10,24], 静脉药瘾者 (IDUs) 、植入心律转复除颤仪患者 (ICDs) 、中心静脉置管患者 (CVCs) 和右心结构异常的患者是发生RSIE的高危人群, 其中IDUs是RSIE的主要患者, 但随着ICD和CVC的广泛使用, ICDs和CVCs在RSIE患者中的比例也逐渐增加[23,25]。金黄色葡萄球菌是RSIE主要病原菌, 其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 和万古霉素中介金黄色葡萄球菌在过去10年也有报道, 这类患者瓣膜破坏严重, 感染不易控制, 预后极差[23,25]。

  目前RSIE仍以抗生素治疗为主, 瓣膜置换手术后, 人工瓣膜感染的风险很大, 特别是IDU患者, 应尽量避免瓣膜手术干预。手术治疗仅适合于有以下指征的患者[4,5]: (1) 由难以治疗的病原菌引起的感染或经抗生素治疗仍无法控制的感染; (2) 伴发经内科治疗无改善的严重右心衰竭; (3) 心脏超声提示三尖瓣≥20mm赘生物; (4) 反复出现肺栓塞。手术时机:对于有手术指征的RSIE患者应尽早进行手术治疗。这类患者手术治疗首选瓣膜修复而非瓣膜置换。

  Kaiser等[26]研究了20年间IDUs与非IDUs手术治疗的预后差异, 结果发现IDUs术后因IE复发再手术的机会较大 (IDUs 17%vs非IDUs 5%) 。Osterdal等[27]研究了12年内IDUs手术治疗的结局, 结果显示, IDUs手术后再感染率达52%, 再手术率为42%, 病死率高达45%, 2年和5年生存率分别为79%和59%。RSIE患者手术治疗并发症多、预后差, 建议以抗生素治疗为主, 尽量避免手术干预。

  4、 长期血液透析合并IE

  长期血液透析的患者容易出现瓣膜退行性改变及发生血流感染, 使得这类患者发生IE的风险是普通患者的8~10倍[28]。随着血液透析患者的逐年增加, 这类患者IE的发病率也在不断增加[29]。金黄色葡萄球菌是这类患者的主要致病菌, 比例高达60%~75%, 其中MRSA并不少见, 据报道其占金黄色葡萄球菌患者的50%[29]。长期血液透析的IE患者易出现严重并发症, 病死率高, 住院病死率高达17%~27%[28,30,31]。

  手术指征和手术时机[4,5]:长期血液透析合并IE患者, 手术治疗的指征和时机同非血液透析患者。但术前需要评估患者肾功能状态、手术治疗风险和预后。

  Omoto等[30]研究了血液透析合并IE患者手术治疗的预后情况, 结果发现, 血液透析合并IE患者手术治疗风险比普通患者高, 术后并发症发生率较高, 长期预后比普通患者差, 5年生存率仅为43%。Nucifora等[28]也发现这类患者手术治疗的围术期病死率高、预后差。目前尚缺乏关于这类患者手术治疗预后的随机临床试验, 手术治疗尚存在争议。对于有手术指征的患者, 是否接受手术治疗, 需充分评估利弊。

  5、 老年IE

  随着人均寿命的延长, 侵入性操作和植入心脏设备在老年患者中的广泛使用, 老年IE患者比例逐渐增加[13,32,33], 其中以医疗相关性IE增加为主。金黄色葡萄球菌已经成为这类IE最主要的致病菌[32]。目前在西方发达国家老年IE患者达到1/3[13]。这类患者临床表现往往缺乏特异性, 容易延误诊断, 并且患者合并症多, 多器官功能减退, 容易出现严重并发症, 病死率高达16%~45%, 年龄越大病死率越高[32]。这类患者手术治疗的风险很高, 接受手术治疗的患者明显少于年轻患者[34,35]。

  手术指征和手术时机[13]:老年IE患者手术指征和时机同一般患者。但术前需充分考虑老年患者特有的机体情况, 评估手术风险和手术利弊。

  Lopez-Wolf等[36]研究发现, 在64~79岁老年IE患者中手术治疗住院病死率为30.2%, 未手术患者高达42.6%, 高龄 (>79岁) 患者中, 手术治疗的患者比例虽然少, 但手术治疗的病死率 (16.7%) 低于未手术患者病死率 (21.4%) , 这表明手术治疗对老年患者预后有所改善。Oliver等[32]研究也发现在高龄患者 (≥80岁) 中, 手术治疗病死率只有6.3%, 而未手术的患者病死率高达72.7%。但Ramirez-Duque等[34]的研究发现手术治疗对老年患者预后无明显改善。因此, 对于已有的报道需要谨慎看待, 未手术治疗的老年患者基础情况可能较接受手术治疗的患者差, 所以预后较差, 但同时也说明年龄并非手术治疗禁忌, 对于有手术指征的老年患者, 应充分评估患者术后风险, 权衡手术利弊。

  6、 小结

  IE是临床上治疗棘手的感染性疾病, 目前仍以抗生素治疗为基础, 根据患者情况决定是否联合手术治疗。对于部分患者手术治疗可以明显降低病死率, 改善预后;但也有部分进行手术的患者, 并发症的风险反而增加, 病死率较高。因此, 对于不同患者需要严格把握手术指征, 选择合适的手术时机。目前, 手术治疗最常见的指征是并发心力衰竭、持续或控制不佳的感染和复发栓塞。对于有手术指征的患者, 应该尽快手术, 延迟手术往往意味着更大的并发症风险, 但对于并发出血性脑梗死和脑出血的患者, 推迟手术到出血控制后至少4周较为合理。对于特殊患者 (长期血液透析和老年患者) , 手术治疗不仅要考虑指征, 还需考虑这类患者基础情况的特殊性, 充分评估手术风险, 权衡手术利弊, 可以使用一些风险评估模型来评估术后并发症和死亡的风险。对于有手术指征的IE患者, 建议由多学科组成的“心内膜炎团队”充分评估, 权衡患者手术风险与获益后共同决定是否进行手术治疗。

  参考文献:

  [1] Fedeli U, Schievano E, Buonfrate D, et al. Increasing incidence and mortality of infective endocarditis:a population-based study through a record-linkage system[J]. BMC Infectious Diseases, 2011, 11 (1) :48-55. DOI:10.1186/1471-2334-11-48.
  [2] Keller K, Von Bardeleben RS, Ostad MA, et al. Temporal Trends in the Prevalence of Infective Endocarditis in Germany Between2005 and 2014[J]. American Journal of Cardiology, 2017, 119 (2) :317-322. DOI:10.1016/j.amjcard.2016.09.035.
  [3] Bin Abdulhak AA, Tleyjeh IM. Indications of Surgery in Infective Endocarditis[J]. Current Infectious Disease Reports, 2017, 19 (3) :10-14. DOI:10.1007/s11908-017-0569-6.
  [4] Linhartova K, Benes J, Gregor P. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Summary document prepared by the Czech Society of Cardiology[J]. Cor Et Vasa, 2016, 58 (1) :E107-E128. DOI:10.1016/j.crvasa.2015.12.004.
  [5] Pettersson GB, Coselli JS, Hussain ST, et al. 2016 The American Association for Thoracic Surgery (AATS) consensus guidelines:Surgical treatment of infective endocarditis:Executive summary[J]. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2017, 153 (6) :1241-1288. DOI:10.1016/j.jtcvs.2016.09.093.
  [6] Kang DH, Lee S, Kim YJ, et al. Long Term Results of Early Surgery versus Conventional Treatment for Infective Endocarditis Trial[J]. Korean Circulation Journal, 2016, 46 (6) :846-850. DOI:10.4070/kcj.2016.46.6.846.
  [7] Revilla A, Lopez J, Vilacosta I, et al. Clinical and prognostic profile of patients with infective endocarditis who need urgent surgery[J].European Heart Journal, 2007, 28 (1) :65-71. DOI:10.1093/eurheartj/ehl315.
  [8] Van Den Brink F, Hasenaar J, Winia V, et al. Prognostic factors in infective endocarditis in general hospitals in the Netherlands[J].Netherlands Heart Journal, 2016, 24 (12) :717-721.DOI:10.1007/s12471-016-0846-2.
  [9] Wang A, Athan E, Pappas PA, et al. Contemporary clinical profile and outcome of prosthetic valve endocarditis[J]. Jama-Journal of the American Medical Association, 2007, 297 (12) :1354-1361.DOI:10.1001/jama.297.12.1354.
  [10] Zhu W, Zhang Q, Zhang JP. The changing epidemiology and clinical features of infective endocarditis:A retrospective study of196 episodes in a teaching hospital in China[J]. Bmc Cardiovascular Disorders, 2017, 17 (1) :113-117. DOI:10.1186/s12872-017-0548-8.
  [11] Toyoda N, Chikwe J, Itagaki S, et al. Trends in Infective Endocarditis in California and New York State, 1998-2013[J].Jama-Journal of the American Medical Association, 2017, 317 (16) :1652-1660. DOI:10.1001/jama.2017.4287.
  [12] Njuguna B, Gardner A, Karwa R, et al. Infective Endocarditis in Low-and Middle-Income Countries[J]. Cardiology Clinics, 2017, 35 (1) :153-171.DOI:10.1016/j.ccl.2016.08.011.
  [13] Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, et al. Challenges in Infective Endocarditis[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2017, 69 (3) :325-344.DOI:10.1016/j.jacc.2016.10.066.
  [14] Cabell CH, Abrutyn E, Fowler VG, et al. Use of surgery in patients with native valve infective endocarditis:Results from the International Collaboration on Endocarditis Merged Database[J].American Heart Journal, 2005, 150 (5) :1092-1098.DOI:10.1016/j.ahj.2005.03.057.
  [15] Funakoshi S, Kaji S, Yamamuro A, et al. Impact of early surgery in the active phase on long-term outcomes in left-sided native valve infective endocarditis[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 142 (4) :836-842. DOI:10.1016/j.jtcvs.2011.01.040.
  [16] Liang FX, Song B, Liu RS, et al. Optimal timing for early surgery in infective endocarditis:a meta-analysis[J]. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, 2016, 22 (3) :336-345. DOI:10.1093/icvts/ivv368.
  [17] Thuny F, Grisoli D, Cautela J, et al. Infective Endocarditis:Prevention, Diagnosis, and Management[J]. Canadian Journal of Cardiology, 2014, 30 (9) :1046-1057. DOI:10.1016/j.cjca.2014.03.042.
  [18] Della Corte A, Di Mauro M, Dato GA, et al. Surgery for prosthetic valve endocarditis:a retrospective study of a national registry[J].European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2017, 52 (1) :105-111. DOI:10.1093/ejcts/ezx045.
  [19] Grubitzsch H, Christ T, Melzer C, et al. Surgery for prosthetic valve endocarditis:associations between morbidity, mortality and costs[J]. Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, 2016, 22 (6) :784-791. DOI:10.1093/icvts/ivw035.
  [20] Grubitzsch H, Schaefer A, Melzer C, et al. Outcome after surgery for prosthetic valve endocarditis and the impact of preoperative treatment[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 148 (5) :2052-2059. DOI:10.1016/j.jtcvs.2014.05.025.
  [21] Patrat-Delon S, Rouxel A, Gacouin A, et al. Euro SCORE II underestimates mortality after cardiac surgery for infective endocarditis[J]. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 2016, 49 (3) :944-951. DOI:10.1093/ejcts/ezv223.
  [22] Martinez-Selles M, Munoz P, Arnaiz A, et al. Valve surgery in active infective endocarditis:A simple score to predict in-hospital prognosis[J]. International Journal of Cardiology, 2014, 175 (1) :133-137. DOI:10.1016/j.ijcard.2014.04.266.
  [23] Chahoud J, Yakan AS, Saad H, et al. Right-Sided Infective Endocarditis and Pulmonary Infiltrates An Update[J]. Cardiology in Review, 2016, 24 (5) :230-237. DOI:10.1097/CRD.0000000000000095.
  [24] Ambrosioni J, Hernandez-Meneses M, Tellez A, et al. The Changing Epidemiology of Infective Endocarditis in the TwentyFirst Century[J]. Current Infectious Disease Reports, 2017, 19 (5) :21-30. DOI:10.1007/s11908-017-0574-9.
  [25] Hussain ST, Witten J, Shrestha NK, et al. Tricuspid valve endocarditis[J]. Annals of Cardiothoracic Surgery, 2017, 6 (3) :255-261. DOI:10.21037/acs.2017.03.09.
  [26] Kaiser SP, Melby SJ, Zierer A, et al. Long-term outcomes in valve replacement surgery for infective endocarditis[J]. Annals of Thoracic Surgery, 2007, 83 (1) :30-35. DOI:10.1016/j.athoracsur.2006.07.037.
  [27] Osterdal OB, Salminen PR, Jordal S, et al. Cardiac surgery for infective endocarditis in patients with intravenous drug use[J].Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, 2016, 22 (5) :633-640. DOI:10.1093/icvts/ivv397.
  [28] Nucifora G, Badano LP, Viale P, et al. Infective endocarditis in chronic haemodialysis patients:an increasing clinical challenge[J]. European Heart Journal, 2007, 28 (19) :2307-2312.DOI:10.1093/eurheartj/ehm278.
  [29] Bhatia N, Agrawal S, Garg A, et al. Trends and outcomes of infective endocarditis in patients on dialysis[J]. Clinical Cardiology, 2017, 40 (7) :423-429.DOI:10.1002/clc.22688.
  [30] Omoto T, Aoki A, Maruta K, et al. Surgical Outcome in Hemodialysis Patients with Active-Phase Infective Endocarditis[J].Annals of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2016, 22 (3) :181-185. DOI:10.5761/atcs.oa.16-00003.
  [31] Ludvigsen LUP, Dalgaard LS, Wiggers H, et al. Infective endocarditis in patients receiving chronic hemodialysis:A21-year observational cohort study in Denmark[J]. American Heart Journal, 2016, 182:36-43. DOI:10.1016/j.ahj.2016.08.012.
  [32] Oliver L, Lavoute C, Giorgi R, et al. Infective endocarditis in octogenarians[J]. Heart, 2017, 103 (20) :1602-1609. DOI:10.1136/heartjnl-2016-310853.
  [33] Taradin GG, Vatutin NT, Prendergast BD, et al. Infective endocarditis in the elderly:The current view of the problem[J].Terapevticheskii Arkhiv, 2016, 88 (11) :128-137. DOI:10.17116/terarkh20168811128-137.
  [34] Ramirez-Duque N, Garcia-Cabrera E, Ivanova-Georgieva R, et al. Surgical treatment for infective endocarditis in elderly patients[J]. J Infect, 2011, 63 (2) :131-138. DOI:10.1016/j.jinf.2011.05.021.
  [35] Delahaye F. Indications and optimal timing for surgery in infective endocarditis[J]. Heart, 2004, 90 (6) :618-620.
  [36] Lopez-Wolf D, Vilacosta I, San Roman JA, et al. Infective endocarditis in octogenarian patients[J]. Rev Esp Cardiol, 2011, 64 (4) :329-333.DOI:10.1016/j.recesp.2010.05.005.

联系我们
  • 写作QQ:79211969
  • 发表QQ:78303642
  • 服务电话:18930620780
  • 售后电话:18930493766
  • 邮箱:lunwen021@163.com
范文范例
网站地图 | 网站介绍 | 联系我们 | 服务承诺| 服务报价| 论文要求 | 期刊发表 | 服务流程