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停用ICS后哮喘患儿的复发情况分析

时间:2018-12-03 11:31作者:曼切
本文导读:这是一篇关于停用ICS后哮喘患儿的复发情况分析的文章,本研究认为重度哮喘、合并过敏性鼻炎以及停药时呼出一氧化氮浓度为高水平的哮喘患儿应预防短期类复发, 延长ICS疗程以及联合支气管扩张剂治疗对防止复发有一定的作用。

  摘    要: 目的 探讨影响哮喘儿童规范治疗停药后复发的高危因素。方法 我院2015年1月-2017年1月收治的229例哮喘儿童作为研究对象, 所有患儿均采取规范治疗后停用吸入性糖皮质激素, 根据停药后1年内哮喘儿童的复发情况分为复发组和未复发组, 对影响复发的危险因素进行统计分析。结果 229例哮喘患儿随访1年复发141例 (复发组) , 未复发88例 (未复发组) , 复发率为61. 57%。单因素分析显示, 复发组和未复发组患儿在发病年龄、ICS疗程、治疗后哮喘缓解时间、治疗前哮喘严重程度、是否合并过敏性鼻炎、是否合并慢性鼻窦炎、停药时呼出一氧化氮浓度、是否联合沙美特罗治疗方面, 差异具有统计学意义 (P <0. 05) 。多因素Logistic回归分析显示, 发病年龄≥6岁、ICS疗程> 24个月、治疗后哮喘缓解时间> 8个月以及联合沙美特罗治疗是影响儿童哮喘复发的保护因素, 而治疗前为重度哮喘、合并过敏性鼻炎及停药时呼出一氧化氮浓度为高水平是影响儿童哮喘复发的危险因素 (P <0. 05) 。结论 重度哮喘、合并过敏性鼻炎以及停药时呼出一氧化氮浓度为高水平的哮喘患儿应预防短期复发, 延长ICS疗程以及联合支气管扩张剂治疗对防止复发有一定的作用。

  关键词: 哮喘; 儿童; 复发; 高危因素;

停用ICS后哮喘患儿的复发情况分析

  支气管哮喘是以慢性气道炎症反应和气道高反应性为特征的异质性疾病, 最常见于儿童时期, 研究表明, 我国儿童哮喘的发病率约为2.78%, 且由于环境、气候以及空气质量的恶化, 近年来呈现出逐年增长的趋势[1,2,3]。目前对于儿童哮喘的治疗以抗炎治疗为主, 吸入性糖皮质激素 (Inhaled corticosteroids, ICS) 为治疗的一线药物。根据2016年中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南[4]的建议, 通常哮喘儿童在病情缓解6个月后即可停药观察。但2015年全球哮喘防治创议[5]也明确指出, 停用ICS治疗是哮喘急性发作的风险之一。临床观察也显示, 部分患儿可在停药后复发, 其机制尚不清除, 但对于复发的预测却少有研究和报道。本研究通过对停用ICS后患儿的复发情况进行分析, 探讨可能影响复发的危险因素。

  1、资料与方法

  一、一般资料

  我院2015年1月-2017年1月收治的229例哮喘儿童作为研究对象, 男性133例, 女性96例, 年龄6个月-12岁, 平均年龄 (6.13±1.57) 岁。纳入标准: (1) 符合2008年中华医学会儿科学会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[6]中的诊断标准; (2) 首次发病, 并经我院门诊规范治疗≥6个月, 停用ICS持续1年; (3) 自愿接受相关治疗和检查, 并签署知情同意书。排除标准: (1) 未经医嘱自行停药者; (2) 规范治疗期间于他院或行其他治疗方案者; (3) 合并有其他严重慢性炎症疾病者; (4) 失访者。

  二、方法

  根据随访患儿的复发情况分为复发组和非复发组, 对两组患儿的性别、发病年龄、ICS疗程、治疗后哮喘缓解时间、治疗前哮喘严重程度、是否合并过敏性鼻炎、是否合并慢性鼻窦炎、是否接受除螨治疗、是否霉菌过敏、是否早产、生产方式、体指数、停药时呼出一氧化氮浓度、是否联合沙美特罗治疗等临床资料进行比较分析。

  三、统计学方法

  将所得结果录入SPSS24.0软件进行统计学处理及分析。观测资料中的计量数据, 以±s描述, 组间比较为独立样本t检验。计数资料, 采用例数和百分比表示, 组/层间比较采用χ2检验, 等级资料采用非参数检验 (秩和检验) 。此外, 影响复发的危险因素分析采用非条件Logistic回归分析。均以P<0.05为差异具有统计学意义。

  2、结果

  一、影响儿童哮喘复发的单因素分析

  229例哮喘患儿随访1年复发141例 (复发组) , 未复发88例 (未复发组) , 复发率为61.57%。单因素分析显示, 复发组和未复发组患儿在发病年龄、ICS疗程、治疗后哮喘缓解时间、治疗前哮喘严重程度、是否合并过敏性鼻炎、是否合并慢性鼻窦炎、停药时呼出一氧化氮浓度、是否联合沙美特罗治疗方面差异具有统计学意义 (P<0.05) 。于未复发组相比, 复发组ICS疗程6-12个月的患者明显增加, >36个月的患者明显减少, 治疗后哮喘缓解时间<4个月的患儿明显增加, >36个月的患儿明显减少, 合并过敏性鼻炎或慢性鼻窦炎的患儿明显增加, 停药时呼出一氧化氮浓度为高水平的患儿明显增加, 联合沙美特罗治疗的患儿明显减少, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。 (见表1) 。

  表1 影响儿童哮喘复发的单因素分析 (例, %)
表1 影响儿童哮喘复发的单因素分析 (例, %)

  注:1) χ2=11.710, P=0.001;2) χ2=12.994, P<0.001;3) χ2=10.262, P=0.001;4) χ2=14.890, P<0.001;5) χ2=19.808, P<0.001.

  二、影响儿童哮喘复发的多因素Logistic回归分析

  多因素Logistic回归分析显示, 发病年龄≥6岁、ICS疗程>24个月、治疗后哮喘缓解时间>8个月以及联合沙美特罗治疗是影响儿童哮喘复发的保护因素, 而治疗前为重度哮喘、合并过敏性鼻炎及停药时呼出一氧化氮浓度为高水平是影响儿童哮喘复发的危险因素 (P<0.05) 。 (见表2) 。

  表2 影响儿童哮喘复发的多因素Logistic回归分析
表2 影响儿童哮喘复发的多因素Logistic回归分析

  3、讨论

  哮喘多发于儿童时期, 部分患儿通过规范治疗后可得到有效控制, 但也有患儿可因反复发作, 引发气道反复的炎性改变和气道高反应性, 导致气道重塑, 并出现不可逆的气流受限, 最终逐渐发展为慢性阻塞性肺疾病, 对生活、学习和工作造成严重的影响[7,8]。本研究通过对近2年收治的首发哮喘患儿随访调查发现, 经规范治疗停用ICS后患儿在1年内的复发率可达61.57%, 提示哮喘患儿具有较高的复发率, 而目前尚无明确有效的方法预测和判断复发的可能。因此本研究通过对其临床资料进行比较分析, 旨在探讨影响哮喘复发的影响因素, 并以此为依据指导临床治疗和预防。本研究结果显示, 复发组和未复发组患儿在发病年龄、ICS疗程、治疗后哮喘缓解时间、治疗前哮喘严重程度、是否合并过敏性鼻炎、是否合并慢性鼻窦炎、停药时呼出一氧化氮浓度、是否联合沙美特罗治疗方面差异具有统计学意义, 经Logistic回归分析表明, 发病年龄≥6岁、ICS疗程>24个月、治疗后哮喘缓解时间>8个月以及联合沙美特罗治疗是影响儿童哮喘复发的保护因素, 而治疗前为重度哮喘、合并过敏性鼻炎及停药时呼出一氧化氮浓度为高水平, 是影响儿童哮喘复发的危险因素。

  一、发病年龄

  国外相关研究表明, 6岁前发生喘息和哮喘的患儿其在成年后的肺功能水平可较6岁后发病的患儿明显降低, 提示6岁前哮喘的发生其对肺功能的损害可延续到成年[9]。同时也有研究表明, 发病年龄越小其发展为持续性哮喘的风险越高。这与本研究结果一致[10]。

  二、ICS疗程

  ICS作为目前我国临床用于控制气道慢性炎症的有效药物, 具有副作用小、安全性好、治疗指数高以及儿童依从性好的优势, 2015年全球哮喘防治创议指南[5]和2016年中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南[4]均将ICS作为儿童哮喘的规范用药。临床研究表明, 早期应用ICS对于肺功能和症状的改善均具有显着的效果, 而未使用ICS、延迟使用ICS或ICS使用不当均为哮喘急性发作或病情进展为不可逆肺功能损害的危险因素[7]。本研究结果显示ICS使用时间超过24个月的患儿其复发的风险可明显降低, 这一结果与魏琳等[11]的研究结果一致, 因此建议临床可适当延长规范ICS治疗时间以降低患儿哮喘复发的风险。

  三、哮喘缓解时间

  本研究结果, 在规范治疗后临床缓解时间超过8个月的患儿其复发的人数相比缓解时间相对较短的患儿明显减少, 且Logistic回归分析显示缓解时间>8个月是影响哮喘复发的保护因素。其原因本研究认为缓解时间延长的同时, 其ICS疗程也相对延长, 因而表现了缓解时间越长, 复发率越低的特点。

  四、发病时哮喘严重程度

  临床研究表明[12], 轻、中度哮喘治疗效果佳、预后好, 而重度哮喘由于ICS持续应用无法有效改善气道炎症反应和气道重塑, 因而虽然ICS使用后可控制和改善哮喘的临床症状, 但无法治愈, 遇上呼吸道感染或过敏原暴露等触发因素即可复发。这也是导致重度哮喘患儿复发率增高的原因。

  五、过敏性鼻炎

  有流行病学研究显示, 约有60%-80%哮喘患儿合并有过敏性鼻炎, 表明过敏性鼻炎与哮喘的发生有着密切的关系[13]。而本研究中229例哮喘患儿中有182例患儿合并过敏性鼻炎, 其发生率为79.48%, 与上述研究结果一致。而随访后合并过敏性鼻炎的患儿其复发的风险明显高于无过敏性鼻炎的患儿, 其原因本研究认为, 由过敏性鼻炎引发的炎症反应对于呼吸道及其相关炎性因子的影响可能是导致气道炎症反应发生的主要原因[14]。

  六、停药时呼出一氧化氮浓度

  呼出一氧化氮是临床公认的与过敏反应密切相关的观察指标, 研究表明在治疗过程中减少ICS的剂量或停用ICS后, 其呼出一氧化氮浓度可显着增高, 并增加复发的风险。而当呼出一氧化氮浓度<22ppb可作为减少药物剂量或停药的预测指标, 阳性预测值可达92%[15,16]。

  七、联合沙美特罗治疗

  沙美特罗是常用的新型选择性长效β2受体激动剂, 其支气管扩张作用可持续12h, 大量临床研究表明, ICS联合沙美特罗治疗对于哮喘的控制效果明显优于单纯应用ICS[17,18]。而对于复发风险的影响, 本研究认为联合沙美特罗能加强对气道炎症反应和气道高反应性的治疗效果, 从而降低其在触发因素下复发的可能性。

  综上所述, 本研究认为重度哮喘、合并过敏性鼻炎以及停药时呼出一氧化氮浓度为高水平的哮喘患儿应预防短期类复发, 延长ICS疗程以及联合支气管扩张剂治疗对防止复发有一定的作用。

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