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外科治疗肺曲菌病的手术前后处理要点

时间:2018-12-03 11:24作者:曼切
本文导读:这是一篇关于外科治疗肺曲菌病的手术前后处理要点的文章,外科手术是治疗肺曲菌病的有效手段, 术前手术方式的正确选择很重要, 根据病变位置、范围和侵犯周围组织的情况, 把患者分类, 根据各类不同情况决定切除范围, 可以减少手术风险和减少术后并发症的发生。

  摘    要: 目的 通过分析本院157例外科手术的肺曲霉菌病患者的病历资料, 按照外科治疗方法分为四种类型, 分析手术方式的选择和手术操作及术后并发症控制之间的联系。方法 按照病变范围和手术方式分组, 分析各组之间手术方式的不同和术后并发症的发生率。结果 不同类型的和范围的病变, 采取不同的手术方式, 通过分类采取适当手术方式, 并注重不同类型的手术要点可以减少术后并发症的发生。结论外科是治疗肺曲霉菌病的一种有效快速的治疗手段。术前把病人分类, 并针对不同类型选择适当手术方式, 避免选择不当的手术方式。可以有效减少术后并发症和提高治疗效果。

  关键词: 曲霉菌; 胸外科; 咯血; 并发症;

外科治疗肺曲菌病的手术前后处理要点

  Abstract: Objective To analyze the correlation between different surgical treatment and prognosis, through investigating their clinical date of 157 cases of pulmonary aspergilloma and different surgical methods. Methods All patients were divided into four groups based on their extent of disease. Different surgical method was given to different group. The incidence of postoperative complications was compared among the four groups. Results Based on different type and extent of disease, the patients were given different surgical treatment accordingly, and the incidence of postoperative complications decreased while paying attention to the surgical techniques. Conclusion Surgical treatment is an effective and quick method for patients with aspergilloma. The corresponding surgical method can reduce the incidence of postoperative complications and improve curative effect.

  Keyword: aspergilloma; thoracic surgery; hemoptysis; complication;

  肺曲霉菌病是指由曲霉菌引起的肺部真菌感染。病人多有基础肺部疾病, 如:结核空洞、支气管扩张、肺囊肿等。这类患者单纯进行抗真菌治疗很难取得好的疗效, 甚至因为大咯血导致死亡。近年来外科手术成为肺曲霉菌病治疗的有效手段, 但是由于患者基础疾病复杂, 长期咯血导致心肺功能等下降, 胸外科手术面临术中广泛粘连, 出血多, 术后感染和支气管胸膜瘘等问题。本文分析了我院2010-2016年157例肺曲霉菌病的外科病例, 其中:术后病理曲霉菌合并病变为结核空洞71例, 支气管扩张23例, 肺囊肿6例, 多发结核空洞合并支气管扩张32例。对外科手术和术后并发症跟踪分析。分析外科治疗肺曲菌病的手术前后处理要点和如何减少并发症的发生。

  一、资料与方法

  2010年1月至2016年2月间我院共完成157例肺曲霉菌病的手术治疗。年龄最小16岁, 最大68岁。其中男性:118例, 女性:39例, 按照根据2016年Denning DW等发表在Eur Respir J杂志上的分类标准[1]:慢性肺曲霉病 (CPA) 可分为五种类型: (1) 单纯曲菌球 (simple aspergilloma) , (2) 慢性空洞型肺曲霉病CCPA (chronic cavitary pulmonary aspergillosis) , (3) 慢性纤维化性肺曲霉病CFPA (chronic fibrosing pulmonary aspergillosis) , (4) 曲霉结节 (Aspergillus nodule) , (5) 亚急性侵袭性肺曲霉病SA-IA (subacute invasive aspergillosis) 。其中SAIA大多存在于轻度免疫缺陷的患者, 不在本文讨论范围内。根据上诉分类标准, 为方便外科研究, 结合本院手术治疗特点, 我们按照病变范围和复杂程度把本院157例患者分成Ⅰ型到Ⅳ型, 四种类型讨论。Ⅰ型:单纯曲菌球或曲霉结节:没有空洞或者空洞不明显的曲霉结节和曲菌球24例。 (图1) ;Ⅱ型:简单空洞型肺曲霉菌病:空洞局限在一个肺叶, 且未侵犯胸壁组织, 其余肺组织病灶不明显59例。 (图2) ;Ⅲ型:复杂空洞型肺曲霉菌病:空洞侵犯一个以上肺叶, 或者明显侵犯胸壁组织 (手术中有可能空洞破裂或者残留空洞壁组织) , 同侧其余肺组织病灶不明显53例。 (图3) ;Ⅳ型:全肺型空洞型肺曲菌病, 空洞复杂合并波及患侧全肺的纤维化、支气管扩张等病变 (21例) 图4。根据每个患者的具体情况, 采取不同手术治疗。

  具体方法为:患者采用双腔插管气管吸入静脉复合全麻, 侧卧位, 在胸腔镜辅助或者常规后外侧切口下, 根据患者病变位置及范围, 采用病灶楔形切除 (7例) , 肺叶切除 (98例) , 肺叶+肺段切除 (20例) , 双肺叶切除 (13例) , 一侧全肺切除 (19例) (见表1) 。手术前影象学诊断考虑肺曲菌病的115例给予伊曲康唑等抗真菌治疗。其中:24例单纯肺曲菌球患者和23例支气管扩张患者和6例肺囊肿患者以外, 其余104例合并结核的患者均给予规则抗结核治疗。手术中32例真菌病灶可疑破裂, 污染胸腔, 术后给予抗真菌治疗三个月。术前咯血严重的给予动脉栓塞介入治疗以缓解症状 (8例) 。动脉栓塞三周后手术, 手术中出血均少于800 m L。为避免发生严重并发症, 动脉栓塞对于咯血严重患者术前作用值得重视。

  图1 Ⅰ型:右下叶曲菌球
图1 Ⅰ型:右下叶曲菌球

  图2 Ⅱ型:左上叶空洞型肺曲霉菌病
图2 Ⅱ型:左上叶空洞型肺曲霉菌病

  图3 Ⅲ型A:病变波及右上叶+下叶背段;B:左上叶病灶侵犯左上胸壁
图3 Ⅲ型A:病变波及右上叶+下叶背段;B:左上叶病灶侵犯左上胸壁

  图4 Ⅳ型:病灶波及左侧全肺
图4 Ⅳ型:病灶波及左侧全肺

  表1 各组病人手术方式统计
表1 各组病人手术方式统计

  二、 结果

  在本次研究中, Ⅰ型到Ⅳ型的患者, 病变程度由轻微到严重, 手术切除范围由少到多, 术中大出血和术后胸腔出血和肺不张、支气管胸膜瘘等并发症也呈现上升趋势。显示病变范围越广, 手术治疗效果相对较差, 并发症也越多 (见表2) 。4例术后死亡患者中2例发生在Ⅳ型的病人。

  表2 不同手术方式并发症分析
表2 不同手术方式并发症分析

  并发症中支气管胸膜瘘和复发为术后一年内。其余均为术后一周内发生。术中、术后大出血为出血超过800ML, 需输血或者再次剖胸止血。

  三、讨论

  近年来肺部真菌感染的诊断和治疗越来越引起临床注意, 肺部较常见的真菌感染大致有曲霉菌、毛霉菌、假丝酵母菌、隐球菌、卡氏肺孢子菌五种。其他真菌比较少见[2]。而曲霉菌导致肺部病变主要表现为局部病灶, 诊断上易和肺癌、肺结核发生混淆, 近年来治疗这类局部病灶, 外科切除的价值越来越受到重视。只是在外科治疗风险评估和预后分析上国内外尚无明确的研究报告。本文157例选取手术后病理及培养明确为曲霉菌感染的患者, 其他类型真菌感染暂不讨论。

  随着胸外科手术技术发展, 对于局限于某个肺叶或某侧肺组织内的病灶, 建议进行手术切除达到治愈的目的[3], 常用的手术方式为:病灶楔形切除, 肺叶切除, 肺叶+肺段切除, 双肺叶切除, 一侧全肺切除。手术切除的组织具有足量、准确的优点。集诊断和治疗于一身。是近年来治疗肺曲霉菌病的一个临床利器。现在肺曲霉菌病的手术治疗大概可以应用于以下五种情况: (1) 诊断有困难, 无法用非手术手段明确诊断的。 (2) 空洞内曲霉菌感染, 内科治疗欠佳的。 (3) 病灶局限于一叶或一侧肺组织内, 切除后余肺功能尚可的。 (4) 合并结核、支气管扩张等基础疾病, 药物治疗不满意的。 (5) 合并咯血危及生命安全的。切除后组织病理不但提供诊断金标准还可以除去病变组织, 达到较好的临床疗效。但同时手术风险和并发症以及围手术期药物的处理也会影响病人的愈后。在本研究中, 病变范围直接导致手术切除范围的不同, 本文按照外科分型进行分别讨论:Ⅰ型的单纯曲菌球或曲霉结节的病人中, 靠近外周的曲菌球和曲霉结节大多采用局部病灶楔形切除术, 靠近肺门的病灶最好采用肺叶切除, 尽量避免残留病灶引起复发。本组中一例患者, 曲菌球在左上肺后段位置 (图5) , 但周围有少许支气管扩张, 患者行肺部病灶楔形切除术后半年, 残留肺叶内支气管扩张病灶出血, 再次曲霉菌感染, 两年后再次行左上肺叶切除术。所以病灶楔形切除应严格掌握适应症, 如果楔形切除不能保证完全去除病灶组织, 包括曲菌球周围的支气管扩张、结核病灶等, 就应该果断采取肺叶切除, 以避免复发。[4]。Ⅱ型的处理与Ⅰ型略有不同, 简单空洞型肺曲霉菌患者, 术前诊断多数可以通过影像学明确, 但是有些病人有咯血, 应注意病灶术前有无播散。Ⅲ型的复杂空洞型肺曲霉菌病, 本文分两种情况:a型:空洞跨叶, 但不累及全肺。这类病人手术多要切除一叶以上肺组织, 不可以遗漏同侧肺部病灶, 包括支气管扩张、空洞、肺大疱等。如果是行叶+肺段切除应尽量保证切缘肺组织正常, 避免切缘经过病灶组织, 术前应行纤维支气管镜检查, 确保支气管切缘组织正常, 没有支气管结核、异物等, 本文6例术后支气管胸膜瘘的患者有3例来自该类型的患者, 既往研究支气管胸膜瘘的发生率在1.6%-15.8%之间[5,6], 该类型的组内发生率1.9%, 全部病例中支气管胸膜瘘发生率3.8%, 与以往的研究大致相当。并且这类患者因为病灶范围广泛, 肺裂多半不全, 且血管位置变异扭曲, 术中易误伤血管。本研究中该类型术中出血超过800mL的有8例。B型:空洞虽然不跨叶但广泛侵蚀胸壁组织, 尤其是上肺空洞侵蚀胸廓出口, 粘连紧密, 容易误伤胸腔顶组织, 或者因为术中空洞破裂, 残留部分空洞壁在胸腔, 造成术后残腔感染。本文研究的患者中, 术后残腔感染12例中有6例都属于这种情况。后经胸廓开窗引流和胸廓改形术才控制症状, 所以该类型患者手术操作中, 应尽可能避免空洞破裂, 不残留空洞组织在胸腔, 减少术野污染。Ⅳ型:全肺型空洞型肺曲霉菌患者中, 患者大多因为长期反复感染、出血, 心肺功能较差, 手术多需要行全肺切除术, 创伤大, 出血多。该类患者术前应行胸部CT检查, 明确对侧肺有无病变。术前肺功能检查可以大致了解患者手术承受能力, 对于术前MVV<50%, 即便是对侧肺野清晰的患者, 手术也应该尽量避免, 可通过术前介入血管栓塞, 缓解咳血症状, 改善身体一般状况, 为手术创造一个好的时机, 但是单纯介入血管栓塞手术没有去除肺曲菌病的病变基础, 复发可能性大。如果对侧肺有明显病变, 并且术前MVV<55%的患者全肺切除术也应该谨慎选择。本组1例术后7天死于心肺功能衰竭的患者就属于这种情况。本文研究的19例一侧全肺切除术的患者中, 术后并发症的发生率高达84.2%, 远高于其他类型, 所以一侧肺全切术应严格掌握手术指征和手术时机。

  图5 复发病例:a:左上肺曲霉菌病 (左上楔形切除术前) ;b:左上楔形切除两年后、
图5 复发病例:a:左上肺曲霉菌病 (左上楔形切除术前) ;b:左上楔形切除两年后、

  综上所诉:外科手术是治疗肺曲菌病的有效手段, 术前手术方式的正确选择很重要, 根据病变位置、范围和侵犯周围组织的情况, 把患者分类, 根据各类不同情况决定切除范围, 可以减少手术风险和减少术后并发症的发生。本文把患者分为4种类型, 对每种类型的患者手术方式和术中处理做出跟踪观察, 为以后术前风险评估和量化术前危险因素做出有益探索。

  参考文献:

  [1]DENNING D W, CADRANEL J, BEIGELMAN-AUBRY C, et al.Chronic pulmonary aspergillosis:Rationale and clinical guidelines for diagnosis and management[J].Eur Respir J, 2016, 47 (1) :45-68.
  [2]张齐武, 梅波.肺部常见真菌感染诊断方法及评价[J/OL].中华肺部疾病杂志 (电子版) , 2010, 3 (5) :364-367[2018-05-02].http://med.wanfangdata.com.cn/Paper/Detail/PeriodicalPaper_zhonghfbjbzz201005011.DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2010.05.011.
  [3]CHEN Q K, JIANG G N, DING J A.Surgical treatment for pulmonary aspergilloma:A 35-year experience in the Chinese population[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2012, 15 (1) :77-80.
  [4]陈乾坤, 姜格宁, 陈昶, 等.胸腔镜外科治疗肺曲菌球[J].中华胸心血管外科杂志, 2014, 30 (2) :98-100.
  [5]FARID S, MOHAMED S, DEVBHANDARI M, et al.Results of surgery for chronic pulmonary Aspergillosis, optimal antifungal therapy and proposed high risk factors for recurrence--A National Centre's experience[J].J Cardiothorac Surg, 2013, 8:180.
  [6]PASSERA E, RIZZI A, ROBUSTELLINI M, et al.Pulmonary aspergilloma:Clinical aspects and surgical treatment outcome[J].Thorac Surg Clin, 2012, 22 (3) :345-361.

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