热门标签:代写本科论文 写作发表 工程师论文 代写一篇论文多少钱
当前位置: 代写一篇论文多少钱 > 医学论文 > 肺淋巴管平滑肌瘤病患者的临床特征探析

肺淋巴管平滑肌瘤病患者的临床特征探析

时间:2018-12-03 11:18作者:曼切
本文导读:这是一篇关于肺淋巴管平滑肌瘤病患者的临床特征探析的文章,淋巴管平滑肌瘤的诊断、治疗目前尚且是内科的一个难题, 病人往往因反复气胸、乳糜胸住院, 因胸部HRCT普及程度不均衡, 病人对肺组织活检手术的接受程度欠佳, 且PLAM为罕见病, 所以临床上误诊率高。

  摘    要: 目的 探讨PLAM的临床表现、影像学及病理特点, 诊断及治疗新展望, 以提高对本病诊断、治疗效果。方法 回顾性分析我院2005年-2017年7月, 12年期间我院收治的经病理确诊肺淋巴管平滑肌瘤病资料, 并文献复习。结果 7例病人6例为育龄期女性, 症状以进行性加剧咳嗽、气促, 反复气胸为主。其中5例合并气胸 (3例右侧、1例左侧、1例双侧) , 2例合并胸腔积液, 1例合并乳糜胸。胸部HRCT均提示双肺多发小囊样透亮影, 大小不一。其中2例肺功能提示限制性通气功能障碍, 1例提示弥散功能严重减退, 重度阻塞性通气功能障碍, 其中4例因气胸未行肺功能检查。肺组织活检镜下见肺泡腔扩张和肺间质的非典型平滑肌细胞的弥漫性侵袭。出院随访, 其中3例未进行任何治疗, 1例黄体酮治疗2个月后自行停药, 无后续治疗, 3例雷帕霉素治疗至今; 7个患者中1例气促缓慢进展, 1例改善, 5例症状稳定, 均未再发气胸, 未再因急性加重住院。结论 育龄期妇女如反复出现气胸, 进行性加剧的咳嗽、气促, 胸部HRCT见弥漫性大小不均一的小囊样透亮影, 均警惕肺淋巴管平滑肌瘤可能, 外科胸腔镜手术下可行肺组织活检, 同时患侧胸膜固定术能有效减少再次发生气胸次数。

  关键词: 淋巴管平滑肌瘤病; 气胸; 病理确诊; 胸膜固定术;

肺淋巴管平滑肌瘤病患者的临床特征探析

  Abstract: Objective To explore the clinical manifestations, imaging and pathological features of PLAM, in order to improve the diagnosis and treatment of the disease. Methods A retrospective analysis of the clinical data of patients with pulmonary lymphangiomyomatosis was conducted, who were pathologically diagnosed in our hospital from2005 to July 2017. Results 6 cases were female at childbearing age, with the symptoms of progressive cough, shortness of breath, and recurrent pneumothorax. Among them, 5 cases were complicated with pneumothorax ( 3 cases on the right side, 1 case on the left side, 1 case with bilateral) , 2 cases with pleural effusion, and 1 case with chylothorax. The chest HRCT indicated that multiple bursa samples were bright and varied in size in both lungs. Among them, 2 cases of lung function suggested restrictive ventilatory dysfunction, and 1 case indicated a severe decrease in diffuse function and severe obstructive ventilation function, and 4 cases were not examined due to pneumothorax. The diffuse invasion of the alveolar cavity and the atypical smooth muscle cells of lung were observed in lung biopsy. During follow-up of discharge, 3 cases were without any treatment, 1 case stopped treatment after 2-month progesterone treatment, and another 3 cases received rapamycin up to now. There was 1 case of shortness of breath with slow progress, 1 improved case, and 5 cases with stable symptoms. However, there was no more pneumothorax or acute aggravated hospitalization occurred. Conclusion The childbearing age women with recurrent pneumothorax, progressive deepening cough, shortness of breath, chest HRCT diffuse size heterogeneity, should be considered as pulmonary lymphangioleiomyomatosis, surgical lung biopsy under thoracoscope combined with pleurodesis can effectively reduce the recurrence of pneumothorax.

  Keyword: lymphangioleiomyomatosis; pneumothorax; pathological confirmed; pleurodesis;

  肺淋巴管平滑肌瘤病 (PLAM) 是一种罕见的肺部疾病, 多数发病于育龄期女性。Johnson SR[10]报道英国PLAM的发病率为110万分之一。该病通常起病隐匿, 早期常有活动耐量下降的表现, 但症状轻、无特异性, 容易漏诊、误诊。随着病情进展, 逐渐出现临床症状, 以进行性呼吸困难、反复自发性气胸最常见[16,17], 部分病人因顽固性乳糜胸就诊。肺功能检查多存在阻塞性通气功能障碍和弥散功能减退。高分辨率CT特征性改变为两肺弥漫均匀分布的薄壁囊性气腔。本病为少见病, 临床误诊率高, 金美玲教授对中国大陆近10年来120例淋巴管平滑肌瘤病患者分析研究[6]提示PLAM曾经误诊率高达53.3%。本文通过收集我院12年来收治病理确诊的7例PLAM病人的临床、胸部CT、病理、随访等资料, 以提高医生对PLAM的认识, 减少误诊率。

  资料与方法

  一、一般资料

  7例女性, 年龄34-53岁之间, 以30-44岁之间育龄期女性 (6/7) 居多。均无吸烟史, 无特殊职业接触史。

  二、临床表现

  患者均以咳嗽、气促起病, 其中5例合并气胸 (3例右侧、1例左侧、1例双侧) , 2例合并胸腔积液, 1例合并乳糜胸。其中3例曾有1-3次气胸病史。

  三、影像学

  胸部薄层CT均提示双肺多发小囊样透亮影, 其直径在10mm左右, 大小不一, 边缘清楚, 厚薄均匀。其中6例均为弥漫性分布的, 圆形、类圆形囊状病变, 大小不一。1例为散在分布的, 类圆形, 大小不一的囊状病变。 (见图4-6) 。

  四、肺功能

  其中2例肺功能提示限制性通气功能障碍, 1例提示弥散功能严重减退, 重度阻塞性通气功能障碍, FEV11.04L。DLCOc SB/预计值17.79%;DL-COc/VA/预计值20.54%。4例因气胸未查肺功能。

  五、腹部、妇科彩超

  其中1例彩超提示子宫肌瘤;1例双肾高回声团块、结节, 左肝高回声斑;1例肝脏多发实性结节, 4例未行腹部、妇科彩超检查。7例均无病理证实合并其他系统平滑肌细胞增生。

  六、病理检查

  其中6例外科胸腔镜下肺活检确诊, 1例纤支镜活检病理确诊。手术切除肺组织见胸膜表面肺大疱形成 (2/7) , 切面呈蜂窝状、气肿样改变 (4/7) 。镜下见肺泡腔扩张, 肺间质淋巴管扩张, 管壁增厚可见增生之平滑肌束, 平滑肌细胞呈短梭形, 部分较肥大, 细胞核清晰, 无核分裂。 (见图1-3) 。

  七、治疗

  其中6例 (6/7) 行外科胸腔镜下胸膜固定术。明确诊断后3例雷帕霉素长期治疗 (1mg qd) , 1例黄体酮治疗 (10mg qd) 2个月后自行停药, 未再继续其他治疗, 3例未行任何治疗。

  八、随访

  出院随访, 7例均存活, 7例均未再发气胸, 7例均未再因气促急性加重住院。7例病人随访时间5个月-8年, 其中5例病人出院后呼吸困难评分 (MRC评分) 无变化, 5例病人中3例无任何治疗, 2例雷帕霉素治疗;1例雷帕霉素治疗病人住院期间、出院后1年、出院后2年MRC评分分别示1、2、3, 呈现缓慢进展。1例病人住院期间无任何治疗、出院后1年、出院后2年MRC评分分别示4、2、1, 气促明显改善。确诊出院后2例病人未再就诊我院复查胸部HRCT;确诊出院后2-6个月随访胸部CT病人5例, 2例病灶相仿, 1例双肺部分局限性透亮影缩小, 1例右肺局限透亮影增大, 1例囊性改变增多;确诊出院后1年随访胸部CT病人2例, 1例病灶相仿, 1例右肺局限透亮影缩小;确诊出院后3年随访胸部CT病人1例, 1例病灶相仿。

  结果

  7例病人6例为育龄期女性, 症状上以进行性加剧咳嗽、气促, 反复气胸为主;胸部HRCT均提示双肺多发小囊样透亮影, 大小不一, 边缘清楚, 厚薄均匀;其中6例外科胸腔镜下肺活检确诊, 1例纤支镜活检病理确诊。手术切除肺组织见胸膜表面肺大疱形成 (2/7) , 切面呈蜂窝状、气肿样改变 (4/7) 。镜下见肺泡腔扩张和肺间质的非典型平滑肌细胞的弥漫性侵袭。

  手术切除肺组织特点:胸膜表面肺大疱形成 (2/7) , 切面呈蜂窝状、气肿样改变 (4/7) 。

  镜下:远端肺泡扩张和肺间质的非典型平滑肌细胞的弥漫性侵袭。病理改变类型: (1) 囊状改变; (2) 未成熟平滑肌细胞增生。国内有文章报道囊性改变的预后比未成熟平滑肌细胞增生的预后更差。

  免疫组化学 (SP法) :7例病人中VIM阳性7例, SMA阳性4例, HMB-45阳性4例, PR阳性2例, ER阳性1例, actin阳性3例, Desmin阳性3例, D2-40阳性1例, EMA阳性1例, KI-67阳性1例。

  特点:HRCT是早期诊断及对病变严重程度评估的非常重要的措施。本病HRCT上表现为双肺弥漫性分布的薄壁小囊状病变, 其直径常在10mm左右, 壁厚约1mm, 边缘清楚, 厚薄均匀。HRCT显示本病的囊状影呈弥漫性分布, 无明显区域分布差异, 同时肺淋巴管平滑肌瘤病不伴肺内结节影及小叶间隔增厚或肺结构变形扭曲改变。上述这些特征均示与其它肺疾病相鉴别的有力鉴别点[7,8]。

  图1-3淋巴管平滑肌瘤病理表现
图1-3淋巴管平滑肌瘤病理表现

  图1-3均为同一个病人, 35岁女性, 反复咳嗽、气促5年。病理见肺泡腔扩大, 肺间质淋巴管扩张, 管壁增厚可见增生之平滑肌束。

  图4-6淋巴管平滑肌瘤胸部HRCT表现
图4-6淋巴管平滑肌瘤胸部HRCT表现

  图4-6均同一个病人, 37岁女性, 活动后胸闷、气促2个月。双肺内见弥漫分布的囊状透亮影, 直径4.3-12.5mm之间, 边界清楚, 纵隔内见小淋巴结影。双侧未见胸水征)

  讨论

  淋巴管平滑肌瘤的诊断、治疗目前尚且是内科的一个难题, 病人往往因反复气胸、乳糜胸住院, 因胸部HRCT普及程度不均衡, 病人对肺组织活检手术的接受程度欠佳, 且PLAM为罕见病, 所以临床上误诊率高。本院确诊PLAM病人7例, 就诊我院后平均诊断时间12.4天, 发病起至确诊平均时间310.6天, 其中1例气促病史长达5年, 反复于当地诊所误诊“哮喘”, 其余6例曾于外院诊断“自发性气胸、乳糜胸、气促待查”等。目前肺淋巴管平滑肌瘤病病因尚不明确, 发病机制认为与TSC1或TSC2的突变有关, 其中TSC-LAM与种系细胞的突变有关, 体细胞的突变导致sporadic LAM。由于PLAM具有显着的性别特征, 所以雌激素在PLAM发病中被认为起着重要作用[9]。Wiad[11]提出新观念认为, 血管内皮生长因子D (VEGF-D) 水平在LAM患者诊断中具有实用性。此外, LAM细胞具有转移特性, 在血液、淋巴液甚至尿液均可检测到LAM细胞, 因此WHO将LAM定义为低级别恶性肿瘤[14,15]。

  进行性的呼吸困难、反复发作的自发性气胸均是淋巴管平滑肌瘤病的常见症状, 而气胸往往是导致诊断的哨兵事件[12]。叶伶、金美玲、白春雪教授对截至2008年中国大陆学术发表的诊断LAM的病人进行分析[6], 120例患者中合并气胸51例, 气胸发生率42.5%。Johnson SR[10]对英国50例诊断PLAM的病人进行分析, 提示乳糜胸发病率22%, 气胸发生率60%, 经内科保守治疗后气胸复发率高达66.66%。Almoosa KF[13]对美国LAM基础数据库登记的395例LAM病人进行分析统计, 66%的病人一生中至少发生1次气胸。其中193个病人完成所有调查问卷。82%的病人在诊断前发生第1次气胸。73%的病人至少有1次气胸复发, 其中71%为同侧气胸, 74%为对侧气胸。保守治疗后气胸复发率66%, 与Johnson SR[10]报道的结果 (保守治疗后气胸复发率66%) 近似, 而进行化学胸膜固定术的病人气胸复发率27%, 外科手术胸膜固定术的病人气胸复发率32%, 远低于保守治疗后的复发率。

  我院收集12年来病理确诊PLAM的病人7例, 就诊时气胸发生率71.4%, 诊断前气胸发生率100%, 均高于国内和英国、美国的报道。Almoosa KF[12]建议, 对于反复发生气胸的LAM患者, 即使早期, 亦推荐胸膜固定术。Almoosa KF[13]对395例LAM病人调查分析提示, 保守治疗后气胸复发率66%, 经化学胸膜固定术和外科手术胸膜固定术后气胸复发率分别为27%和32%, 远低于保守治疗后的复发率。我院病理确诊PLAM病人7例, 其中6例患者行单侧外科胸膜固定术, 7例病人随访至收稿日均未再发生气胸 (气胸复发率0%) , 低于Almoosa KF[13]报道的外科手术胸膜固定术的病人32%的气胸复发率。这些数据均提示外科胸腔镜下胸膜固定术对预防气胸复发有显着优势。但是因为LAM为罕见病, 目前提示LAM病人胸膜并发症的发生, 加速肺功能下降或预示预后较差的数据很少[12]。

  PLAM的主要治疗: (1) 抗雌激素药物及卵巢切除术曾被用于LAM治疗。Taveira-Dasilva[1]认为, 目前缺乏证明抗雌激素药物可以缓解肺功能下降的有力证据。指南明确指出, 卵巢切除术及促性腺激素释放类激素对LAM患者症状的改善无任何疗效, 甚至导致LAM患者PaO2下降, 并可引发如骨密度减低等一系列并发症。本院7例病理确诊PLAM患者, 无一例使用抗雌激素、卵巢切除术治疗。 (2) 指南[2]指出, 孕激素不应作为LAM的常规用药。对于肺功能迅速下降的患者, 可考虑孕激素肌注疗法, 且需每3个月评估患者的肺功能, 若无效, 应在1年后停药。我院7例病理确诊PLAM患者中, 1例服用黄体酮 (10mg qd) 2个月, 气促症状无任何缓解, 未随访复查的情况下, 自行停药。 (3) 依维莫司和西罗莫司 (雷帕霉素) 同为m TOR复合物的抑制剂, 在包括LAM患者的I-II期试验中显示出治疗前景, 可稳定LAM患者的肺功能, 减少症状、改善生活质量。Taveira-Dasilva指出, 西罗莫司在控制淋巴管渗漏方面, 疗效较好。一项研究用依维莫司治疗LAM病人26周, 研究结果提示依维莫司能改善患者FEV1, 并增加6分钟步行距离[15]。但是停药后, 大部分患者所获得的益处逐渐消失。表明西罗莫司/依维莫司仅能改善患者呼吸功能, 并不能治愈LAM。并且, 很多患者在使用西罗莫司的过程中, 出现口腔溃疡、高胆固醇血症、持续的中性粒细胞下降、腹泻、痤疮样皮疹、下肢肿胀、疼痛、视力障碍等不良反应[4]。我院3例确诊PLAM的病人, 诊断后持续雷帕霉素治疗 (1mg qd) , 至今治疗时间分别为6个月、29个月、32个月, 其中患者胸闷、气促症状稳定 (2例) , 改善 (1例) 。但是均未出现口腔溃疡、腹泻、视力障碍、下肢肿胀等不良反应。 (4) 肺移植已经被大多数人认为终末期LAM的唯一治疗方法, 欧洲1997-2007年间30个肺移植中心共实施87例LAM病患者的肺移植[3], 肺移植术后1年及3年的存活率为79%和73%。法国、美国做多中心肺移植术后病人生存率统计, 结果与欧洲研究结果无明显差异。目前我国的肺移植的开展取得了一些进步, 但手术成功率、术后存活率方面仍存在不少问题。且供体肺组织难以获得, 价格昂贵, 长期生存率有限等原因, 目前仍未被广泛采用。单肺移植后因着力学差异, 可导致患侧肺内发生慢性扩张和大疱形成, 发生气胸或患侧肺急性、慢性过度膨胀, 纵隔移位, 压迫心脏, 移植肺膨胀不全、感染等问题, 有研究表明双肺移植后的1年生存率明显优于单肺移植[5]。Almoosa KF[13]对LAM基础数据库登记的85例肺移植术后的病人进行调查分析, 其中80例病人完成调查问卷。其中56% (45/80) 病人在肺移植前曾有外科手术或化学的胸膜固定术, 18% (14/80) 的病人肺移植术后出现胸膜相关的出血, 14例中有13例曾行胸膜固定术。提示曾行胸膜固定术的病人再行肺移植术, 可能出现胸膜出血的概率明显升高。本院为三甲专科医院, 目前尚未开展肺移植手术, 对于本院确诊PLAM病人, 行肺移植手术需转院, 巨额花费, 供体肺源紧张, 都是目前存在的问题。

  查阅国内文献, 复旦大学附属中山医院金美玲教授等2010年对近10年来 (1998-2008年) 中国大陆120例淋巴管平滑肌瘤病患者进行分析[6], 其中60例提到抗雌激素药物治疗, 3例进行双侧附件切除, 4例进行了肺移植, 这些患者从确诊到死亡平均时间为 (36.36±48.91) 月, 从发病至死亡年龄为 (57.88±40.63) 月。我院近12年经病理明确诊断淋巴管平滑肌瘤病人共7例, 其中经外科胸腔镜下肺活检确诊6例, 纤支镜病理活检1例。其中6/7患者行外科胸膜固定术, 出院后其中3/7患者未进一步治疗, 3/7患者行雷帕霉素治疗, 1/7患者服用黄体酮2个月后停药, 无后续治疗, 无病人行卵巢切除治疗、抗雌激素、肺移植手术治疗。出院随访, 7例病人随访时间5个月-8年, 平均随访时间51.57月, 7例均存活, 7例均未再发气胸, 7例均未再因气促急性加重住院。因我院确诊病例数量有限, 患者随访依从性不均一, 无法行大样本统计, 但是目前确诊、随访的7例病人中, 雷帕霉素治疗与无任何治疗病人对比, 雷帕霉素治疗未显示出明显的症状改善、胸部CT好转的优势。但是外科开胸、胸膜固定术, 却明显减少了患者反复气胸发作次数, 减少患者急性加重住院次数, 改善患者生活质量。

  参考文献:

  [1]TAVEIRA-DASILVA A M, STYLIANOU M P, HEDIN C J, et al.Decline in lung function in patients with lymphangioleiomyomatosis treated or without progesterone[J].Chest, 2004, 126 (6) :1867-1874.
  [2]JOHNSON S R, CORDIER J F, LAZOR R, et al.European Respiratory Society guidelines for the diagnosis and management of lymphangioleiomyomatosis[J].Eur Respir J, 2010, 35 (1) :14-26.
  [3]BENDEN C, REA F, BEHR J, et al.Lung transplantation for lymphangioleiomyomatosis:The European experience[J].J Heart Lung Transplant, 2009, 28 (1) :1-7.
  [4]MCCORMACK F X, INOUE Y, MOSS J, et al.Efficacy and safety of sirolimus in lymphangioleiomyomatosis[J].N Engl J Med, 2011, 364 (17) :1595-1606.
  [5]CAI J.Double-and single-lung thansplantation:An analysis of twenty years of OPTN/UNOS registry data[J].Clin Transpl, 2007, 2007:1-8.
  [6]叶伶, 金美玲, 白春学.120例肺淋巴管平滑肌瘤病临床分析[J].临床内科杂志, 2010, 27 (12) :812-814.
  [7]胡敬花.肺淋巴管肌瘤病的影像诊断[J].医学影像学杂志, 2005, 15 (9) :771-773.
  [8]MOSS J, AVILA N A, BARNES P M, et al.Prevalence and clinical characteristics of lymphangioleiomyomatosis (LAM) in patients with tuberous sclerosis complex[J].Am J Respir Crit Care Med, 2001, 164 (4) :669-671.
  [9]王春艳, 崔进, 赵川, 等.肺淋巴管平滑肌瘤病的临床、病理分析[J].昆明医学院学报, 2011, 32 (4) :59-60, 67.
  [10]JOHNSON S R, TATTERSFIELD A E.Clinical experience of lymphangioleiomyomatosis in the UK[J].Thorax, 2000, 55 (12) :1052-1057.
  [11]SOBIECKA M.lymphangioleiomyomatosis-new concepts on pathogenesis, diagnosis and treatment[J].Wiad Lek, 2016, 69 (2 Pt 1) :123-129.
  [12]ALMOOSA K F, MCCORMACK F X, SAHN S A.Pleural disease in lymphangioleiomyomatosis[J].Clin Chest Med, 2006, 27 (2) :355-368.
  [13]ALMOOSA K F, RYU J H, MENDEZ J, et al.Management of pneumothorax in lymphangioleiomyomatosis:Effects on recurrence and lug transplantation complications[J].Chest, 2006, 129 (5) :1274-1281.
  [14]CAI X, PACHECO-RODRIGUEZ G, FAN Q Y, et al.Plenotypic characterization of disseminated cells with TSC2 loss of heterozygosity in patients with lymphangioleiomyomatosis[J].Am J Respir Crit Care Med, 2010, 182 (11) :1410-1418.
  [15]STEAGALL W K, ZHANG L, CAI X, et al.Genetic heterogeneity of circulating cells from patients with lymphangioleiomyomatosis with and without lung transplantation[J].Am J Respir Crit Care Med, 2015, 191 (7) :854-856
  [16]GOLDBERG H J, HARARI S, COTTIN V, et al.Everolimus for the treatment of lymphangioleiomyomatosis:A phaseⅡstudy[J].Eur Respir J, 2015, 46 (3) :783-794.
  [17]RYU J H, MOSS J, BECK G J, et al.The NHLBI lymphangioleiomyomatosis registry:Characteristics of 230 patients at enrollment[J].Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173 (1) :105-111.
  [18]张龙举, 梁毅, 钟小宁, 等.国内三十余年肺淋巴管平滑肌瘤病130例临床与病理文献复习分析[J].中国全科医学, 2015, 18 (3) :329-334.

相关文章
联系我们
  • 写作QQ:78307562
  • 发表QQ:78303642
  • 服务电话:18930620780
  • 售后电话:18930493766
  • 邮箱:lunwen021@163.com
范文范例
网站地图 | 网站介绍 | 联系我们 | 服务承诺| 服务报价| 论文要求 | 期刊发表 | 服务流程