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脑卒中失语症患者说话能力恢复训练研究综述

时间:2018-11-27 14:46作者:曼切
本文导读:这是一篇关于脑卒中失语症患者说话能力恢复训练研究综述的文章,我国从事临床康复的工作人员缺乏, 医疗资源分布不均, 失语症言语康复训练方法较少, 多为一对一的形式, 导致许多失语症病人的言语康复需求很难被满足, 多样化言语康复训练方法的应用可以缓解临床人员压力, 减轻病人经

  摘    要: 从言语康复训练方法、语言形式等方面对脑卒中失语症言语康复训练研究进展进行综述, 以期为脑卒中失语症病人的言语康复训练提供信息和指导。

  关键词: 失语症; 言语康复; 小组训练; 家庭训练; 混合训练; 行为观察训练; 综述;

脑卒中失语症患者说话能力恢复训练研究综述

  脑卒中失语症是由脑损伤引起的获得性沟通障碍, 包括听、说、读、写等多方面, 是脑卒中严重的后遗症之一[1]。约30%脑卒中后病人会并发失语症[2], 在脑卒中后的几周或几个月内仅通过常规的药物治疗及家庭辅助, 不进行言语功能康复训练, 其语言功能通常也会有所改善, 但恢复程度极为有限[3]。脑卒中后12个月内对病人进行言语康复训练会加速病人自然恢复, 1年以后, 自然恢复完全停止, 约50%的病人仍然存在长期 (1年以上) 的语言功能缺损, 不能独立与人沟通和参加社会活动[2,3,4]。因此, 大部分脑卒中后失语症病人除了住院期间接受言语康复训练外, 出院后仍需要继续进行言语康复训练。语言功能涵盖听、说、读、写等多方面, 失语症病人的言语损伤特点多种多样, 常用的言语康复训练方法既有各自特点又相互交叉。故本研究查阅国内外文献, 总结言语康复训练方法在失语症中的应用, 并综述如下。

  1、 失语症言语康复训练方法

  失语症言语康复训练方法从传统的一对一 (1位言语治疗师对1例病人) 形式发展到一对多 (1位言语治疗师对多例病人) 的形式[5], 从依靠言语康复专业人员对失语症病人进行训练发展到利用计算机及软件技术对病人进行训练[6]。目前, 国内外广泛应用和研究的失语症言语康复训练方法有小组训练、强化训练、强制诱导性失语症训练、家庭训练、强化混合训练和行为观察训练, 下面对这些言语康复训练方法分别进行介绍。

  1.1、 小组训练

  小组训练是指言语康复训练人员将多例病人按照某种特点 (如兴趣、文化背景等) 分成小组或由训练人员、病人与家属组成小组进行言语康复训练[7]。Rose等在澳大利亚社区对156例出院失语症病人的小组训练研究发现, 51.0%的小组训练使用讨论结合特定的语言活动形式, 有49.3%的小组训练强度为1周1次, 有44.0%的小组训练地点在医院和康复中心[8]。训练常见的开始方式为观看视频 (包括纪录片、电视节目等) , 这些视频被当地观众广泛观看, 每集都有清晰的中心故事或明确的话题, 小组成员看完视频后讨论其中的内容, 回答视频中相关问题或表达自己的意见。训练的设计是互动的, 参与者可以在任何时候提出讨论点和问题。小组训练旨在提供检索目标单词和/或语义相关的目标单词, 并为目标单词 (在口语和写作中) 提供多种线索[8]。Meinzer等[9]的一项Meta分析表明, 小组训练对失语症病人的听觉理解、语言表达和沟通功能的改善效果与一对一训练法的效果没有差异。而且与一对一治疗相比, 小组训练可以为病人减轻经济负担。更重要的是, 小组训练为病人提供了更多的对话伙伴和对话话题[10], 增加训练搭档之间的互动和感情支持[11], 可以给病人带来一系列心理上的收益, 如减少抑郁[12], 提高社会参与度, 减少社会孤独感[13]及增加自信[10]。在训练过程中, 小组成员尽管有某些相似的特点, 但在很多方面仍然有着较大的差异性, 导致成员之间的交流容易出现一些问题 (如降低交流欲望等) , 目前暂无研究解决这一问题。陈育英等[14]研究表明, 一对一治疗与小组治疗结合所产生的语言改善效果优于其中任何一种形式。

  1.2、强化语言训练

  强化语言训练是指增加失语症病人的言语训练强度和时间以达到改善其语言功能的方法, 而典型的传统失语症言语康复训练强度和频率较低 (通常每周1次或2次) 。目前, 强化语言训练的时间和频率还没有明确规定范围, 但一般每周训练时间至少要大于4h[15]。Brady等[16,17]的Meta分析及研究表明, 短时间内提供的高强度言语训练可以显着改善病人的语言功能, 而超过2个月的强化语言训练对于最大限度地恢复失语症病人的语言功能至关重要, 可以明显改善脑卒中后慢性失语症病人的语言功能。Villringer等[18]在德国19个门诊及康复中心招募156例失语症病人进行随机对照试验, 病人的训练强度为每周至少10h。研究结果表明, 强化语言训练可以改善70岁以上的脑卒中后慢性失语症病人的口头沟通能力, 可以为高龄失语症病人的言语康复训练提供参考。而Gabriela等[19]研究发现, 针对个体特定的言语缺陷进行的强化训练可以引起慢性失语症病人语言功能持久的改善以及将书面语言和日常沟通作为慢性失语症病人康复的有效因素。在强化语言治疗中, 其分类尚不明确, 约束诱导性失语症治疗是其最常见的一种表现形式。强制诱导性失语症训练 (constraint-induced aphasia therapy, CIAT) 鼓励失语症病人进行口头强化练习, 支持口头表达, 同时禁止使用传统的补偿性沟通策略 (如手势、肢体动作) , 也被称为约束诱导性语言训练 (constraint induced language therapy, CILT) [19,20], 包含两个主要特征, 即言语训练是密集的 (通常每天3h) 且言语训练发生在使用语言来进行交际的行为活动背景下[21]。此方法应用Taub的依赖皮质重组的运动系统理论模型, 此模型假设尝试说话没有成功的行为导致沟通沮丧, 就会引起言语行为的尝试减少, 因而更多地依赖补偿策略, 并减少语言相关的皮质刺激[22]。CIAT提供了结构化的支持性训练环境, 临床医生的指导和社交互动机会, 支持性环境和发言机会将鼓励病人更多地尝试语言表达, 刺激皮质重组[23]。此训练方法以小组的形式进行, 3人或4人1组 (其中包括1名语言治疗师) , 临床专业人员进行追踪和指导。每次训练前, 病人被告知要达到的语言目标, 治疗师说明确定的提示和约束行为, 以卡片为载体进行语言输出, 病人轮流从选择的玩家那里请求一张卡片, 响应的玩家传递卡片, 直至响应的玩家没有卡片, 那么一轮转牌就结束了。为了提高在CIAT期间线索的识别率, 采用线索是否能导致有效沟通的二进制符号来进行追踪和观察训练过程。训练后, 研究者根据追踪表和视频, 为下一次的训练创建个人训练计划, 训练计划包括确定个人语言优势基线, 制定最有效的线索层次结构, 约束行为和具体的语言目标。如对于输出名词多而输出动词少的病人, 为其制定的目标就可能是输出动词创建短语。训练过程中临床医生使用重新定向短语, 如“再试一次”和“您确定吗?”, 而不是直接否定[19,22]。有研究表明, CIAT为病人创造了在游戏中互相交流的机会, 使慢性失语症病人的视觉、注意力和记忆力得到了提升[22], 命名能力有明显的改善[24], 有助于提高其表达能力和接受能力[25,26], 还能使病人的命名、听觉理解、阅读和口头重复能力得到明显改善, 且社会交际能力和认知沟通能力在已训练的内容和未训练的内容都有所提高[27,28]。而赵亚军等[29]的研究发现, 强制诱导性治疗还可以改善脑卒中后亚急性期病人的语言功能和日常生活交流能力。此方法是目前国外热门的失语症言语康复训练方法, 国内对此方法的应用效果还较少有研究文献发表。

  1.3、 家庭训练

  家庭训练指失语症病人以住所为康复训练场所, 鉴于病人家庭环境不同, 治疗方案可以自主设计, 利用计算机辅助自我管理训练模型, 无须家庭成员、朋友或照顾者参与, 训练目标词由病人选择或家人和朋友一起选择, 从而增加目标词在功能上的相关性和可沟通性。病人通过考虑要面对的情况来挑选自己想要提高或者发现难以检索的字词检索和输出, 内容的呈现形式有文字和图片[30]。Catherine等研究表明, 家庭训练可以增加训练强度, 而训练强度与失语症病人语言功能的改善效果直接相关[31]。大多数词汇检索训练都是临床医生参与并指导, 当需要长期治疗时, 这种方法所需的费用是高昂的, 且大多数病人不能接触到这些医疗资源, 家庭训练为病人提供了一种经济负担较低且方便参与的方法来进行长期言语训练。Cherney等[32,33]研究表明, 没有使用计算机经验的失语症病人也能够学会独立使用计算机进行训练, 且能有效地改善其词汇检索能力。但此方法缺乏言语治疗师的连续指导, 对病人本身的毅力要求较高, 心理素质差的病人可能难以坚持。

  1.4、 强化混合训练

  强化混合训练模型是指将小组训练、计算机言语训练 (家庭训练) 及一对一言语训练3种训练模式随机组合形成失语症言语康复训练方案。最新研究表明, 改善失语症病人言语输出能力的关键是训练强度[5], 与低强度训练相比, 高强度训练 (每周4h~15h) 对失语症病人沟通能力的改善及对失语症严重程度的降低的效果更明显[16]。在缺乏言语治疗师的临床环境中, 这种高强度训练难以实现, 可执行的低强度训练方案常常被采用。澳大利亚的一项调查显示, 在医院门诊服务中, 超过80%的言语治疗师给失语症病人提供的言语训练为低强度至中强度, 引起这种结果的一个原因可能是传统语言训练方式是一对一、面对面的训练模型, 这种训练模型需要大量的言语治疗师且费用极高[34]。Wenke等[35]比较了3种不同训练模式 (小组训练、计算机训练、一对一训练) 的可行性和实施成本, 研究显示, 小组治疗与计算机结合的言语训练模式比仅采用一对一的训练模式的费用要低30%。Hinckley等[36,37]研究结果表明, 使用混合训练模型对失语症病人的命名能力有明显的改善。而Wenke等[5]研究表明, 通过强化混合训练模型的治疗, 病人在活动的参与度、言语功能及心理方面有极大的改善。该方法可以为契合临床资源和言语治疗师缺乏的现状提供一种易执行、缓解临床人员压力及减轻病人经济负担的新借鉴。

  1.5、 行为观察训练

  基于模仿的失语症言语康复训练称为行为观察训练, 其基于行为观察和执行的共享解剖网络的参与可以加强神经损伤后的恢复, 起初用于脑卒中后肢体康复训练中, 将观察到的日常行为与伴随的体育训练结合在一个神经修复方案中[38]。此方法用于失语症言语康复训练, 旨在让病人观察和执行言语行为, 增强失语症病人的语言输出能力[39]。训练过程中研究者要求病人听6名不同的“谈话者”说的单词和短语, 并口头重复6次, 刺激内容为日常活动中使用频率高的真实单词和短语, 语言病理学家根据失语症病人治疗前的言语输出能力调整刺激内容的复杂性 (单词和短语的长度及语音特征, 如辅音簇) [40]。Duncan等[41,42]研究表明, 通过此方法病人可以提高对已训练任务的语言输出 (即重复练习的单词和短语) 能力, 且效果能延伸到未受训练内容的语言输出, 同时其叙述能力也得到了提高。国内暂无发现有研究将这一方法应用于失语症言语康复训练。

  2、 语言形式

  失语症言语康复训练素材包括两种形式, 即语言和音乐。语言以文字为载体通过视、听传达给病人进行训练, 在日常交流中, 其大致分为公式化语言和非公式化语言, 两者主要区别在于语法的复杂程度不同, 公式化语言指生活中必然使用的相对固定和简单的句式, 如“你好吗?”“不客气”等。非公式化语言在语法结构上相对复杂, 包括表达意见、描述事物等语言组织过程[43]。研究发现, 大脑左半球部分主要负责命题及语法功能, 而左侧大脑脑卒中病人能够对公式化表达相对流畅, 因此公式化语言是少数可用于左半球脑损伤失语症病人言语训练的语言资源之一[44,45]。有研究将成语作为一种训练素材引入失语症言语康复训练中, 通过成语朗读改善非流畅性失语症病人的语言功能[46]。另一种素材形式是音乐, 利用病人熟悉的音乐进行言语康复训练, 国内外研究均表明音乐疗法能提高慢性非流畅性失语症病人对已训练内容的表达能力[47,48,49]。

  3、 小结

  语言功能的恢复对于脑卒中后失语症病人的生活质量有着决定性的作用。调查显示, 将近一半的病人在脑卒中后发生抑郁或焦虑[50], 我国从事临床康复的工作人员缺乏, 医疗资源分布不均, 失语症言语康复训练方法较少, 多为一对一的形式, 导致许多失语症病人的言语康复需求很难被满足, 多样化言语康复训练方法的应用可以缓解临床人员压力, 减轻病人经济负担, 提高其生活质量。

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