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多模式镇痛在混合痔手术中的疗效探究

时间:2018-06-27 09:08作者:南山
本文导读:这是一篇关于多模式镇痛在混合痔手术中的疗效探究的文章,多年来, 受不良饮食习惯及作息等各种因素的影响发病率随着年龄的增长逐渐增高[1], 肛周肿痛、排便不适、便血, 甚至肛门失禁等影响患者生活质量。
  摘 要:目的 探讨混合痔患者术后多模式镇痛的效果。方法 选取2016年1月至2017年11月阜阳市中医医院90例美国麻醉医师协会 (ASA) 分级为ⅠⅡ级混合痔拟行手术的患者。采用随机数字表法分为A、B、C 3组, 每组各30例。术后A组患者单纯采用0.596%甲磺酸罗哌卡因注射镇痛;B组患者采用舒芬太尼联合格拉司琼连续静脉滴注镇痛;C组患者在B组的基础上, 联合盐酸纳布啡肌内注射镇痛。比较3组患者围手术期疼痛视觉模拟评分 (VAS) 、不良反应、镇痛满意度及睡眠质量评分情况。结果 C组各时点VAS评分低于A、B组, 差异均有统学意义 (P<0.05) ;A、B、C组患者术后头晕、嗜睡、恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒不良反应发生率分别为 (13.33%、0.00%、13.33%、20.00%、0.00%) 、 (20.00%、6.67%、26.67%、23.33%、6.67%) 、 (23.33%、6.67%、26.67%、20.00%、3.33%) , 差异均无统计学意义 (P>0.05) ;C组患者术后镇痛满意度及睡眠质量评分[93.30% (4.36±1.47) 分]高于A组[36.67%, (7.58±1.95) 分]、B组[70.00%, (5.49±1.62) 分], 差异均有统计学意义 (P<0.05) .结论 混合痔手术术后采用多模式镇痛方法能够明显减轻患者疼痛剧烈程度, 有助于术后睡眠, 提高患者满意度, 并不增加不良反应发生率。
  


 
  关键词:混合痔; 多模式镇痛; 满意度; 睡眠质量;
  
  Abstract: Objective To observe the effect of postoperative multimodal analgesia on those patients with mixed hemorrhoids. Methods Ninety patients with grade I ~ II mixed hemorrhoids, based on classification of the American Society of Anesthesiologists ( ASA) , underwent operations in our hospital between Jan 2016 and Nov 2017, were collected and divided into 3 groups by means of random number table, 30 cases in each group. After operation, patients in group A were locally injected with single 0. 596% ropivacaine mesylate for infiltration analgesia; group B were intravenously injected with sufentanil and granisetron for infusion analgesia;and group C were intramuscularly injected with nalbuphine hydrochloride on the basis of infusion analgesia in group B.The scores of pain visual analogue scale ( VAS) , adverse reactions, analgesia satisfaction and scores of sleep quality during the perioperative period in the three groups were recorded and compared. Results The VAS scores at each time points in group C were significantly lower than those in group A and B ( all P < 0. 05) . The incidence rates of such postoperative adverse reactions as dizziness, drowsiness, nausea and vomiting, urine retention and pruritus of skin were 13. 33%, 0. 00%, 13. 33%, 20. 00% and 0. 00% in group A; 20. 00%, 6. 67%, 26. 67%, 23. 33% and 6. 67% in group B; and 23. 33%, 6. 67%, 26. 67%, 20. 00% and 3. 33% in group C, respectively, but no significant difference was found among the three groups ( P > 0. 05) . Patients in group C had significantly higher postoperative analgesia satisfaction ( 93. 30%) and sleep quality score ( 4. 36 ± 1. 47) than those in group A ( 36. 67%; 7. 58 ± 1. 95) and B ( 70. 00%; 5. 49 ± 1. 62) ( P < 0. 05) . Conclusion Application of multimodal analgesia after the mixed hemorrhoids surgery could evidently reduce the pain severity of patients, promote their sleep and improve their satisfaction, without the rising incidence of adverse reactions.
  
  Keyword: Mixed hemorrhoids; Multimodal analgesia; Satisfaction; Sleep quality;
  
  肛管部疾病包括肛瘘、肛裂和内/外痔、混合痔以及肛周脓肿等, 其中以混合痔多见。多年来, 受不良饮食习惯及作息等各种因素的影响发病率随着年龄的增长逐渐增高[1], 肛周肿痛、排便不适、便血, 甚至肛门失禁等影响患者生活质量。由于肛周部神经末梢丰富, 感觉灵敏, 因此, 越来越多的患者要求手术治疗。疼痛是外科手术术后的首位并发症, 常导致术后恢复延迟, 影响患者对手术的满意度。传统镇痛方式如局部浸润、椎管内自控镇痛、连续静脉自控镇痛等不良反应发生率高而多模式镇痛方案尚无统一标准, 药物合理搭配有待进一步研究。因此, 本研究拟在术后静脉自控镇痛的基础上联合纳布啡肌内注射, 探讨多模式镇痛在混合痔手术中的镇痛效果及患者满意度, 现报道如下。
  
  1、 资料与方法
  
  1.1、 一般资料
  
  选择2016年1月至2017年11月阜阳市中医医院收治的90例美国麻醉医师协会 (American society of anesthesiologists, ASA) [2]分级为Ⅰ~Ⅱ级的混合痔患者, 其中, 男性60例, 女性30例;年龄37~68岁, 平均 (49.13±7.05) 岁, 体质量46~90 kg;手术时间20~60 min.采用随机数字表法将患者分为A、B、C 3组, 每组各30例。纳入标准: (1) 诊断为Ⅱ~Ⅳ期[3]混合痔并符合手术指征者; (2) 患者自愿接受手术及术后镇痛治疗。排除标准: (1) 肛周脓肿者; (2) 肛门部肿瘤患者; (3) 肛管狭窄患者; (4) 血液系统疾病患者; (5) 严重系统性疾病者; (6) 镇痛药物使用依赖、局麻药物过敏史及有吸毒史患者。所有患者签署知情同意书。3组患者在性别、年龄、体质量及手术时间方面, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。详见表1.
  
  
  
  表1 3组患者一般资料比较
  
  1.2、 方法
  
  1.2.1、 麻醉方法
  
  所有患者均由同一高年资麻醉医师实施连续硬膜外麻醉, 阻滞平面范围为T10~S4, 采用3 m L 2%盐酸利多卡因 (批号:H13022313, 河北天成药业股份有限公司) 试验剂量观察5 min无意识消失等明显不良反应后, 再依次推注2%盐酸利多卡因注射液4 m L、5 m L.麻醉起效后由同组医生进行手术操作。
  
  1.2.2、 术后镇痛方法
  
  A组患者采用0.596%甲磺酸罗哌卡因 (批号:H20052621, 江苏恩华药业股份有限公司) 10 m L肛周局部浸润;B组患者术后48 h采用舒芬太尼 (批号:1170902, 宜昌人福药业有限责任公司) 2μg/kg联合盐酸格拉司琼 (批号:H20043610, 国药集团国瑞药业有限公司) 0.1 mg/kg以0.9%氯化钠溶液稀释至100 m L行PCIA, 负荷量2 m L, 背景剂量2 m L/h, 患者自控镇痛按压剂量每次1.5 m L, 锁定时间15 min;C组患者在B组患者的基础上, 术后2 d, 每天增加一次纳布啡 (批号:080901, 宜昌人福药业有限责任公司) 15 mg肌肉注射。
  
  1.3、 观察指标
  
  (1) 记录患者术前和术后第4、12、24、36及48小时视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS) [4]:0分为完全无痛, 镇痛效果优;1~3分为轻微疼痛, 镇痛效果良好;4~6分为中度疼痛, 镇痛效果一般;7~9分为重度疼痛, 镇痛效果差;10分为剧痛, 镇痛无效。 (2) 记录患者术后不良反应 (包括头晕、嗜睡、消化道反应、尿潴留等) 发生情况。 (3) 记录患者术后48 h镇痛满意度及睡眠质量情况:术后48 h对3组患者采用我院自行设计的调查问卷方式分析疼痛满意度 (包括情绪、日常生活、控制方法及术后疼痛期望值共四项满分100分, ≥90分为镇痛满意) .采用刘贤臣等[5]设计的睡眠质量自评量表评价患者的睡眠质量。该量表由23个题目构成总分21分。其中, ≤5分为良好, 6~21分为睡眠质量不佳。
  
  1.4、 统计学方法
  
  采用SPSS 17.0软件对数据进行统计分析, 计量数据采用±s表示, 多组间均数比较采用重复测量方差分析, 每个时点三组间比较采用单因素方差分析, 组内两两比较采用LSD-t检验;计数资料用百分率表示, 采用χ2检验或者Fisher确切概率法, 以P<0.05为差异有统计学意义。
  
  2、 结果
  
  2.1、 3组患者不同时间点VAS评分比较
  
  3组患者不同时间点VAS评分比较, 差异均有统计学意义 (F时间/组间/交互=49.856/24.310/5.957, P<0.01) ;与A组患者比较, B、C组患者术后各时点VAS评分降低;与B组患者比较, C组患者术后各时点VAS评分降低, 差异均有统计学意义 (P<0.05) .详见表2.
  
  
  
  表2 3组患者不同时间点VAS评分比较 (±s, 分)
  
  2.2、 3组患者术后不良反应发生率情况比较
  
  3组患者在术后头晕、嗜睡等并发症方面比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) .详见表3.
  
 
  
  表3 3组患者术后不良反应情况比较[例 (%) ]
  
  2.3、 3组患者镇痛满意度及睡眠质量评分比较
  
  术前, 3组患者睡眠质量评分差异无统计学意义 (P>0.05) ;术后, 镇痛满意度及睡眠质量评分差异均有统计学意义 (P<0.05) .与A组比较, B、C组患者术后镇痛满意度提高、睡眠质量评分降低;与B组比较, C组患者术后镇痛满意度提高、睡眠质量评分降低, 差异均有统计学意义 (P<0.05) .详见表4.
  
 
  
  表4 3组患者镇痛满意度及睡眠质量评分比较
  
  3、 讨论
  
  肛周末梢神经较为丰富, 对疼痛反应敏感, 加之创面刺激 (如敷料摩擦、换药、排便或活动牵拉组织) 及年龄因素导致疼痛过度敏感, 是混合痔等肛管部疾病术后疼痛的主要原因[6].术后剧痛可引起一系列病理生理反应和许多并发症, 严重影响患者康复和生活质量[7].完善的镇痛措施对减少患者焦虑恐惧心理、精神紧张和意外发生, 维持血流动力学稳定, 促进创面愈合和康复具有积极作用。
  
  甲磺酸罗哌卡因单次剂量局部浸润难以满足术后长时间镇痛需求。而目前最为常用的患者自控静脉镇痛 (patient controlled intravenous analgesia, PCIA) 因大剂量使用阿片类药物易出现头晕嗜睡、恶心呕吐等一系列不良反应, 难以达到清醒镇痛的效果[8].且部分患者使用PCIA后镇痛效果并不确切[9].因此, 单纯静脉镇痛效果有待商榷。盐酸纳布啡能与μ、κ和δ受体结合, 对呼吸抑制作用弱, 更具有封顶作用, 成瘾性低, 心血管不良反应轻微[10].已广泛应用于临床镇痛。邓超奕等[11]分析发现, 在日间手术中应用纳布啡多模式镇痛能够有效缓解疼痛, 减轻手术应激、减少并发症, 提高患者满意度, 促进患者加快康复。本研究结果表明, A组患者术后VAS评分最高, 术后疼痛最剧烈, 术后睡眠质量评分最低, 患者满意度最差, 可见单一局部浸润镇痛难以达到理想的镇痛效果。与A组患者比较, B组患者虽镇痛效果增强, 术后睡眠质量评分及满意度提高。由此可见, 静脉联合肌肉注射多模式镇痛方法可安全用于混合痔手术术后镇痛, 效果佳, 不良反应少。
  
  目前, 引起肛管部疾病术后疼痛的因素主要有创面疼痛、排便疼痛和并发症疼痛, 单一的干预措施不能完全解决患者疼痛问题。多模式镇痛通过联合两种以上的镇痛方法或者镇痛辅助药, 取得协同甚至叠加的镇痛效果[12].局部复合全身多模式镇痛药物治疗患者术后疼痛可能是一种理想的镇痛模式[13].本研究发现, 与单一镇痛模式组相比, 多模式镇痛组患者术后各时间点VAS评分下降, 无明显疼痛, 术后睡眠质量评分降低, 镇痛满意度得到提高, 且无明显不良反应 (P<0.05) .主要归因于多模式镇痛有利于减轻伤害性刺激对中枢神经系统的传导, 减轻疼痛, 减少不良反应发生率, 提高患者满意度和睡眠质量, 在围手术期疼痛处理方面, 获得了比较理想的镇痛效果, 值得临床推广应用。
  
  综上所述, 混合痔手术采用多模式镇痛, 能够明显减轻患者疼痛剧烈程度, 有助于术后睡眠, 提高患者满意度, 并不增加不良反应发生率。
  
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