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郑卫琴主任中医师对急性放射性肺炎的认识

时间:2018-05-11 16:27作者:学位论文网
本文导读:这是一篇关于郑卫琴主任中医师对急性放射性肺炎的认识的文章,郑老认为, 临床治疗急性放射性肺炎需根据患者本身的身体状况, 从整体出发, 从宏观的角度把握患者的病情, 根据患者病情虚实状况遣方用药, 以求增强患者自身正气, 达到阴阳平衡的目的, 从而改善患者生活质量,
  关键词:急性性肺炎; 急性病; 补肺清肝化瘀法; 名医经验; 病例报告;
  
  急性放射性肺炎是接受胸部放射治疗患者的主要并发症, 可对患者的呼吸功能造成严重损害, 甚至可能出现致命的后果。该病患者多在接受放射治疗1~6个月后开始出现肺部症状, 严重者可出现不可逆性放射性肺纤维化而导致死亡[1].根据病情严重程度, 美国肿瘤放射治疗组 (RTOG) 将其分为5级[2].据文献报道, 在接受胸部放疗的患者中, 20.0%~50.0%会出现不同程度的放射性肺损伤[3], 其中放射性肺炎发生率为29.6%~50.3%[4], 严重者可进一步发展为永久性肺纤维化[5-6].现代医学研究认为, 放射性肺炎发生的分子机制是由细胞因子介导的病理生理过程, 与多种炎性细胞因子有关, 包括肿瘤坏死因子α (TNF-α) 、白细胞介素-1 (IL-1) 、IL-6、促进成纤维细胞增殖分化和调节细胞外基质代谢的转化生长因子β1 (TGF-β1) 、血小板衍生因子 (PDGF) 等[7].目前, 西医对急性放射性肺炎的治疗主要采用糖皮质激素、抗生素、细胞毒性药物等[8], 但因药物的相关不良反应及疗效有限, 导致该病患者的治疗效果欠佳。近年来, 中医药防治放射性肺损伤在临床上的应用受到明显重视。郑卫琴主任中医师, 从事中医临床、科研、教学工作40余载, 对肿瘤的研究有较深造诣。郑老对于急性放射性肺炎的认识有其独到的见解, 现报道如下。
  
  1 临床资料
  
  病例1:患者, 男, 64岁, 于2015年12月因“反复咳嗽3月余, 于外院行胸部计算机断层扫描 (CT) 示左肺下叶背段占位, 进一步经皮肺穿刺活检诊断为左肺腺癌。自此至2016年4月先后于重庆医科大学附属第一医院行TP方案 (柴杉醇+顺铂) 化疗4周期。并于2016年5-6月行序贯放疗共30次。其后患者长期口服中药调理。2016年9月13日就诊于重庆市中医院郑老门诊, 行胸部CT检查示:左肺下叶背段占位性病变, 大小约3.0 cm×2.5 cm, 左肺中下叶肺纹理增粗, 下叶可见散在的斑片状密度增高影, 边缘欠清晰, 周围胸膜尚光整。症见:阵发性咳嗽, 干咳为主, 剧烈咳嗽时伴胸背部疼痛, 偶伴剧烈咳嗽后咯血, 量少, 血色偏暗, 稍感胸闷、气促, 活动后加重, 伴乏力、口干、口苦、潮热, 纳、寐尚可, 小便通畅, 大便偏干, 舌红偏暗, 舌底脉络迂曲, 苔薄白, 脉弦。结合患者病史、症状及辅助检查结果, 西医诊断: (1) 左肺腺癌放化疗后; (2) 急性放射性肺炎。中医诊断:咳嗽, 气阴亏虚, 肝火内郁, 瘀血阻滞证, 治疗以补肺清肝化瘀为法。具体方药如下 (处方1) :太子参30 g, 麦冬15 g, 百合15 g, 地龙10 g, 桃仁10 g, 红花10 g, 赤芍12 g, 川芎12 g, 青黛3 g (冲服) , 杏仁12 g, 莪术12 g, 当归15 g, 夏枯草15 g, 地骨皮15 g, 桑白皮15 g, 生地12 g, 黄芪15 g, 三七粉5 g, 川贝母9 g.以上7剂, 水煎服, 每天1剂, 分早、晚温服, 并嘱患者进食清淡饮食。2016年9月20日复诊, 症见:偶干咳, 咯血及咳嗽时胸背部疼痛已基本消失;仍感乏力, 快速活动后感胸闷、气促, 休息后可逐渐缓解;口干、口苦、潮热已较前减轻, 但仍存在, 纳、寐尚可, 大小便通畅, 舌红稍暗, 舌底脉络稍迂曲, 苔薄白, 脉弦。考虑患者咳喘症状较前稍控制, 该次处方以益气滋阴, 活血化瘀为主, 具体方药如下 (处方2) :沙参30 g, 麦冬15 g, 生地15 g, 百合15 g, 黄芪20 g, 当归15 g, 桃仁10 g, 红花10 g, 赤芍12 g, 鳖甲6 g, 杏仁12 g, 川贝母9 g, 地骨皮12 g, 玉竹10 g, 天花粉15 g, 桑叶9 g, 生甘草3 g.以上7剂, 水煎服, 每天1剂, 分早、晚温服, 并嘱患者进食清淡饮食。服用上方后患者自觉症状明显减轻, 继续服用10剂。2017年10月11日复诊, 自觉咳嗽、喘累症状基本控制, 乏力、潮热、口干、口苦已基本消失, 能独自完成日常活动。予复查胸部CT示:左肺下叶背段占位性病变, 大小约3.0 cm×2.5 cm, 较2016年9月13日片无明显变化;左肺中下叶肺纹理增粗, 下页斑片状密度增高影基本吸收, 周围胸膜尚光整。考虑患者放射性肺炎基本控制, 因患者拒绝手术及进一步化疗, 嘱继续门诊中药抗肿瘤治疗, 可行基因检测评估靶向治疗条件。
  
  按:患者高龄, 肿瘤病史, 素体正气耗损, 瘀血内结, 加之行放化疗进一步加重肺之气阴耗伤, 木火刑金, 肝热内郁。郑老经过多年临床观察发现, 大多数急性放射性肺炎患者经过手术或放、化疗等肿瘤综合治疗后, 临床皆可表现出气虚血瘀, 肝热内郁之象, 故治以补肺清肝化瘀法。因患者以干咳为主, 无明显咯痰, 故处方1在原方 (详见讨论2.2方药运用) 基础上改浙贝母为川贝母, 减弱其清热化痰之力, 增强滋阴润肺之功;因患者气阴亏虚明显, 加黄芪、生地益气滋阴;伴咯血加三七粉活血止血。复诊时因患者肝热内郁之象减轻, 但气阴不足尤在, 故处方2改处方1中的太子参为沙参, 加玉竹10 g, 天花粉15 g, 桑叶9 g, 生甘草3 g, 增强养阴生津之功;去地龙、青黛、夏枯草减弱清泻肝热之力, 去川芎、莪术减轻破血消积之力, 加鳖甲在诸药活血化瘀后进一步软坚散结。
  
  病例2:患者, 女, 47岁, 因”间断背痛半年“于2015年3月就诊于外院骨科查胸部CT示右肺肺门旁占位性病变, 进一步纤维支气管镜取病变组织活检示右肺鳞癌。于2015年4-5月先后行30次放疗, 放疗后于2015年6月出现频发干咳, 于2015年6月18日就诊于重庆市中医院郑老门诊, 症见频发干咳, 剧烈咳嗽时感胸背部疼痛, 伴口干、咽燥、渴喜冷饮, 自觉潮热、心烦、少寐, 纳尚可, 小便通畅, 大便偏干, 舌暗红, 少苔, 脉弦细。查胸部CT示:右肺肺门处占位性病变, 大小约1.5 cm×1.0 cm, 右肺中下叶可见成片磨玻璃样改变。结合患者病史、症状及辅助检查结果, 西医诊断: (1) 右肺鳞癌放疗后; (2) 急性放射性肺炎;中医诊断:咳嗽, 阴虚火旺, 瘀血阻滞证, 治疗以补肺清肝化瘀为法。具体方药如下 (处方1) :玄参20 g, 麦冬15 g, 生地20 g, 百合15 g, 杏仁12 g, 浙贝母15 g, 地骨皮15 g, 桑白皮15 g, 桃仁10 g, 红花10 g, 赤芍12 g, 川芎12 g, 青黛3 g (冲服) , 夏枯草15 g, 酸枣仁20 g, 远志15 g.以上7剂, 水煎服, 每天1剂, 分早、晚温服, 并嘱患者进食清淡饮食。2015年6月25日复诊, 自诉服药后心烦较前减轻, 睡眠基本恢复正常, 咳嗽频次减少, 但仍有间断干咳, 未再出现咳嗽时胸背痛, 伴口干、咽燥, 潮热、渴喜冷饮, 纳尚可, 二便调, 舌暗红, 少苔, 脉弦细。考虑患者阴虚火旺之象较前纠正, 但仍存在, 本次处方可减少清肝泻火药物剂量, 具体方药如下 (处方2) :玄参20 g, 麦冬20 g, 生地20 g, 百合12 g, 杏仁12 g, 地骨皮15 g, 桑白皮15 g, 川芎12 g, 赤芍12 g, 夏枯草15 g, 远志15 g.以上7剂, 水煎服, 每天1剂, 分早、晚温服, 并嘱患者清淡饮食。2015年7月2日复诊, 患者诉偶干咳, 无明显咳痰, 胸背痛基本消失, 自觉口干喜饮, 无潮热、盗汗、喘累等不适, 纳、眠可, 二便调。舌红偏暗, 舌苔较前恢复, 苔薄白, 脉弦。考虑患者现阴虚内热、肝经火旺之象已较前纠正, 当前主要病机为正气不足、瘀血阻滞, 治疗以扶正化瘀为主, 具体方药如下 (处方3) :太子参30 g, 麦冬15 g, 生地15 g, 杏仁12 g, 桔梗9 g, 桃仁12 g, 红花9 g, 鳖甲6 g, 甘草6 g.以上7剂, 水煎服, 每天1剂, 分早、晚温服, 并嘱患者清淡饮食。2015年7月9日患者复诊时精神尚可, 诉仅偶干咳不适, 口干明显缓解。综合目前病情后建议进一步化疗控制病情进展。
  
  按:本案患者初诊时表现出明显阴虚火旺, 虚火上炎之象, 处方1在原方基础上改太子参为玄参, 并加用生地, 在引用原方益气滋阴功效的基础上, 增强泻火除烦之功;去地龙减弱清肝经实火之力, 同时去莪术、当归减弱活血消症之效;因患者虚烦不得眠, 予加用酸枣仁、远志宁心安神。复诊时患者虚火上炎, 心神被扰之象已有所纠正, 故处方2在处方1基础上去青黛之清肝泻火之力;因患者咳嗽减轻, 予停用浙贝母;患者胸背痛基本消失, 躯体血脉、经络较前通畅, 在保留川芎、赤芍基础上去桃仁、红花以减轻全方活血化瘀之用。经治疗后患者症状进一步改善, 再次复诊时症状已明显减轻, 此时治疗主要针对肿瘤基本病机:正气不足、病久耗阴、瘀血阻滞, 处方以增液汤合活血软坚药物加减。
  
  2 讨论
  
  2.1 病因病机
  
  放射性肺炎可归属于祖国医学”咳嗽“、”肺萎“、”燥咳“、”肺痈“病范畴。结合现代医学, 郑老认为, 急性放射性肺炎的外因是放射线, 为”热、毒之邪“, 而肺为华盖, 是为娇脏, 最惧燥烈之邪, 患者接受射线照射后最易耗伤阴液;而该病的内因就是肿瘤的基本病机:正气不足、瘀血内结。《素问·咳论》载”五脏六府皆令人咳, 非独肺也“[9].可见, 咳嗽不是肺独有的病变。郑老根据此, 结合临床, 运用五行相生相克原理, 分析急性放射性肺炎中医病机特点, 认为”邪之所凑, 其气必虚“, 射线伤肺, 往往导致肺气虚、肺阴亏虚, 虚则补之, 故当补肺 (阴阳同补) ;肺虚, 金不生水, 水不涵木, 木火过旺, 反辱肺金, 故急性放射性肺炎常见木火刑金之证 (干咳, 胸胁疼痛, 心烦、口苦、目赤, 甚或咯血) , 治以清肝平木 (用佐金抑木法, 以维持金木相克生理状态) ;热毒壅滞则气血不畅, 热毒伤阴则津亏血滞, 气虚则血行不畅, 均可致血瘀, 治当活血化瘀 (调整脏腑功能, 疏通血脉) .故对急性放射性肺炎的治疗, 郑老以补肺清肝化瘀为大法, 随症加减。
  
  2.2 方药运用
  
  本病临床早期以干咳、气短、乏力为主, 后期以胸胁疼痛、心烦、呼吸困难、甚或咯血为特征, 其发生多由肺气亏虚, 木火刑金, 瘀血阻滞所致, 故郑老治疗多以补肺清肝化瘀为法, 具体方药为:太子参30 g, 麦冬15 g, 百合15 g, 地龙10 g, 桃仁10 g, 红花10g, 赤芍12 g, 川芎12 g, 青黛3 g (冲服) , 杏仁12 g, 莪术12 g, 当归15 g, 夏枯草15 g, 浙贝母15 g, 地骨皮15 g, 桑白皮15g.方中太子参补肺气, 联合麦冬、百合共奏养阴润肺生津之功效, 共为君药;地龙、青黛、夏枯草清肝泻火, 桃仁、红花、赤芍、当归、川芎均归肝经, 发挥活血化瘀之功效, 以上均为臣药;莪术归肝经, 破血行气, 消积止痛;杏仁、贝母、桑白皮归肺经, 有止咳化痰平喘之功, 共为佐药;地骨皮归肺、肝、肾经, 凉血除蒸, 清肺降火, 引药归经, 为使药。诸药合用, 以益气养阴、活血化瘀为主, 配伍清肝泻火之药, 共奏补肺清肝化瘀之功效。随症加减:干咳明显加诃子10 g或罂粟壳5 g, 敛肺止咳;咯血重者加三七粉3 g、侧柏叶15 g、白茅根10 g、麦冬10 g、玄参10 g, 滋阴润肺, 凉血止血;咯白痰多者加细辛3 g、半夏12 g, 燥湿化痰、降逆平喘;咳痰黄稠难咳者加鱼腥草30 g、黄芩15 g、川贝母9 g, 清热化痰、消痈排脓;烦躁不眠者, 加清热除烦之黄连10 g、山栀15g, 并酌加琥珀粉15 g、远志12 g等宁心安神之品;心胸闷痛者, 加柴胡20 g、桔梗15 g、郁金15 g, 行气活血止痛。
  
  综上所述, 郑老临床用药切中病机, 旨在稳定病情、改善患者生活质量。郑老认为, 临床治疗急性放射性肺炎需根据患者本身的身体状况, 从整体出发, 从宏观的角度把握患者的病情, 根据患者病情虚实状况遣方用药, 以求增强患者自身正气, 达到阴阳平衡的目的, 从而改善患者生活质量, 延长患者生存期。
  
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