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乳腺癌精准定量诊断提升策略探析

时间:2018-05-05 14:58作者:羽沫
本文导读:这是一篇关于乳腺癌精准定量诊断提升策略探析的文章,US-CNB联合BI-RADS分级弹性校正对乳腺4B与4C类单发结节在特异度、灵敏度及准确率方面效能评价肯定, 作为一种精准的诊疗技术为临床后续治疗方案以及预后判断提供了准确的病理依据与重要信息。

  摘要:目的 探讨超声引导下穿刺活检 (ultrasound-guided core needle biopsy, US-CNB) 联合BI-RADS分级法弹性校正对乳腺BI-RADS分级4B与4C类单发结节在乳腺癌精准定量诊断中的价值评估。方法 选取2014年9月~2016年9月就诊于南京市中西医结合医院经乳腺超声常规检查后弹性校正分级为BI-RADS 4B与4C的177例单发结节患者的资料, 测算评估后行US-CNB, 以术后病理结果为金标准, 对比其精准定量诊断乳腺癌在特异度、灵敏度、准确率、假阴性率、假阳性率等诊断效能评价上与术后病理诊断乳腺癌的符合率是否存在差异。结果 177例超声弹性校正为4B与4C的单发结节患者测算评估后其US-CNB的病理结果显示, 117例为乳腺癌、60例为良性肿物, 而术后病理结果显示, 122例为乳腺癌、55例为良性肿物。其中117例BI-RADS分级法弹性校正后穿刺活检的病理结果与术后病理结果一致均为乳腺癌;60例结果为良性结节的患者中, 5例术前US-CNB分别报告为硬化性腺病、导管内乳头状瘤、纤维腺瘤而术后病理类型为导管内癌伴微小浸润、浸润性导管癌、黏液癌、浸润性乳头癌和化生性癌。US-CNB联合BI-RADS分级法弹性校正对乳腺BI-RADS分级4B与4C类单发结节在乳腺癌精准定量诊断中的效能评价其特异度均为100%, 灵敏度分别为94.82%、96.88%, 准确率分别为96.77%、97.62%, 假阴性率分别为5.17%、3.12%, 假阳性率为0。结论 US-CNB联合BI-RADS分级弹性校正对乳腺4B与4C类单发结节在特异度、灵敏度及准确率方面效能评价肯定, 作为一种精准的诊疗技术为临床后续治疗方案以及预后判断提供了准确的病理依据与重要信息。

  关键词:乳腺癌; BI-RADS; 弹性成像; 穿刺活检;

  美国放射学会 (ACR) 更新了适用于乳腺病变超声诊断图像的影像报告与数据系统 (BI-RADS) 的新版分级标准, 为乳腺超声诊断的标准化和规范化提供依据进而提升乳腺病变超声诊断的客观性, 4类结节 (4A~4C) 评级为可疑恶性, 危险性范围3.0%~94.0%, 处置意见考虑穿刺活检[1]。乳腺病变良恶性的精准评估始终是研究重点, 而久居不下的4A类US-CNB的假阴性率则是难点。目前对4A类结节普遍采用超声弹性+钼靶+穿刺的诊疗方案, 相关文献亦主要集中在超声诊疗技术如何提高4级病变的准确率上[2-6]。US-CNB可在超声影像支持下对可疑肿物进行组织病理学检查, 进一步为临床提供佐证及后续诊疗方案, 其本身虽契合了当下精准医疗的理念, 然而普遍对指南带有偏见性的理解造成了目前大规模在缺乏循证医学支持下带有预防性临床保护性的盲目穿刺, 无疑在客观上增加了患者的精神负担且毫无临床意义。鉴于此, 本研究回顾了近年来US-CNB在诊断乳腺BI-RADS评分3级、4级及5级结节病变的相关资料, 严格纳入177例乳腺超声检查后弹性校正分级为BI-RADS4B与4C的单发结节患者, 剔除4A类, 以US-CNB与术后病理对照以观察超声引导下穿刺活检联合BI-RADS分级法弹性校正对乳腺BI-RADS分级4B与4C类单发结节在乳腺癌精准定量诊断中的准确性, 并追踪对比相关文献分析此举的临床意义及效能评价。
 

  1 对象与方法

  1.1 对象

  选取2014年9月~2016年9月就诊于南京中医药大学附属南京市中西医结合医院经乳腺超声常规检查后弹性校正分级为BI-RADS 4B与4C的单发结节女性患者177例, 中位年龄48 (25~65) 岁, 结节直径5~25 mm。

  1.2 仪器

  美国通用GE-Volusion E8型超声诊断系统彩超诊断仪, 配有穿刺引导装置, 线阵高频探头, 频率7~10 MHz。自动活检枪 (美国巴德公司) , 穿刺针规格18G PTC活检针。

  1.3 方法

  患者仰卧位, 暴露双侧乳腺及腋窝, 乳腺超声标准检查, 腋窝淋巴结5群I~III水平常规扫查。BI-RADS 4级结节分类标准:将可疑发现分为主要和次要, 主要可疑包括外形不规则、边缘毛刺状及微小钙化;次要可疑包括边缘微小分叶或成角、非平行方位、导管扩张、囊实性复合回声和后方声影。为排除人为因素干预, 设定彩超诊断仪自动模式, 启动弹性成像, 以病变区面积为基准, 将弹性取样框调到病变区面积的2倍以上呈现各层次硬度, 控制压力指数及持续扫描以确保图像清晰, 获得图像后, 测量病灶与同深度周围乳腺组织的弹性应变率比值 (elasticity strain ratio, ESR) , 本研究以ESR3.16为临界点校正分级[7]。

  确定穿刺点及进针路径, 以穿刺点为中心常规安尔碘消毒, 利多卡因局部麻醉后, 在穿刺点沿穿刺引导线将穿刺针逐渐送至结节边缘, 实时观察针尖位置, 确定活检长度后击发活检枪, 拔针取出标本, 每个病灶多点穿刺各取6针, 穿刺完毕, 常规消毒无菌敷料贴粘。乳腺结节穿刺标本均送快速病理切片, 辅以免疫组织化学检测雌激素受体 (ER) 、孕激素受体 (PR) 、表皮生长因子受体 (HER-2/neu) 、组织多肽特异性抗原 (TPS) 、乳腺癌易感基因 (BRCA1、BRCA2) 等肿瘤标志物作为参考。

  1.4 观察指标

  精准定量本研究在特异度、灵敏度、准确率、假阴性率、假阳性率等乳腺癌诊断效能评价上与术后病理诊断乳腺癌之符合率是否存在差异。

  1.5 统计学处理

  应用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料采用正态性检验, 以?±s表示, 同组前后良恶性面积比较采用t检验, 组间比较采用非参数检验, 计数资料良恶性弹性分级比较采用χ检验。Medcalc对弹性成像的图像判读及校正分级评估采用Kappa检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

  2 结果

  2.1 穿刺情况

  所取标本符合病理诊断及免疫组织化学检测要求, 患者未出现感染、气胸等并发症, 穿刺点愈合佳。

  2.2 ESR+US-CNB与术后病理结果的符合率

  177例乳腺结节经两位主任医师双盲法单独完成超声检查与弹性校正, 一致性检验效能评级优良 (0.61~0.80, kappa=0.369, k=0.66) 。177例患者结节弹性值评分、弹性指数及弹性比值结果见表1。US-CNB结果中117例为乳腺癌、60例为良性肿物, 术后病理结果中122例为乳腺癌、55例为良性肿物 (表2) 。其中117例US-CNB与术后病理结果一致均为乳腺癌;5例术前US-CNB分别报告为硬化性腺病、导管内乳头状瘤、纤维腺瘤的患者术后病理类型为导管内癌伴微小浸润、浸润性导管癌、黏液癌、浸润性乳头癌和化生性癌 (表3, 图1) 。效能评价表明US-CNB联合BI-RADS分级为4B和4C的特异度均为100%, 灵敏度分别为94.82%、96.88%, 准确率分别为96.77%、97.62%, 假阴性率分别为5.17%、3.12%, 假阳性率为0 (表4) 。

  表1 1 7 7 例乳腺单发结节患者结节弹性评分、指数及比值

 

  表2 177例乳腺单发结节患者超声引导下穿刺活检与术后病理类型及病理结果比较[例 (%) ]

  

  表3 5例乳腺单发结节患者穿刺活检假阴性结果分析

  表4 乳腺单发结节患者穿刺活检与术后病理结果比较 (%)

  3 讨论

  弹性成像技术基于“良性肿瘤较软、恶性肿瘤较硬”的基本理论, 然而腺瘤或乳头状瘤同时伴有间质黏液变时, 其肿块内部回声则极其不均易造成误判;纤维化、钙化及间质增生等造成病灶硬度增加又会使测值偏高, 对于病理组织成分复杂的结节存在ESR交叉现象;另外结节内部不同程度的出血和坏死也是造成漏诊与误判的主要原因[8-9]。本研究结果显示, 38例4B与22例4C类乳腺结节中有5例误判, 其可能在弹性校正分级时已存在高险低判, 研究认为弹性分级作为一种相对成熟的定量参数分析技术, 仍应紧密结合结节内部与周围的血流信息、阻力指数与能量成像综合评估, 以进一步提高诊断效能, 同时降低穿刺活检的病例数。然而本研究仍缺乏不足之处, 未将腋窝淋巴结的弹性成像纳入且样本量有限, 仍需后续继续完善方法以进一步观察验证结论。

  图1 弹性成像与校正分级

 

  图A-C示弹性成像与校正分级:结节内外均为蓝色区域视为同质性, 若有其他颜色出现为异质性 (其中图B和图C结节上方红色和黄色与医师操作中探头与乳房表面压力作用有关) , 图A示硬化性腺病、术后病理升级为导管内癌微小浸润, 图B-C示导管内乳头状瘤、术后病理升级为黏液癌

  既往在大样本分类组间观察的一致性研究中存在诸多分歧, 4类亚分类K值分布0.30~0.58[10-12]。Lee等[11]研究显示4A、4B、4C分别为0.57、0.09、0.38;而Abdullah等[12]的研究提出4A、4B、4C的可重复性差, K值分别为0.33、0.32、0.17, 均指明缺乏清晰和客观指标来指导分类导致其多变性与主观性。本研究以177例小样本为研究起点初步探讨了超声引导下18G PTC针活检穿刺对乳腺BI-RADS分级后弹性校正4B与4C类单发结节在乳腺癌精准定量诊断中的价值评估, 效能评级优良 (k=0.66) 。围绕3类与4A类结节的升降级研究中目前仍缺乏有力的指导意见与评估体系, 或与本研究中剔除易受干扰且变量复杂的4A类结节相关。

  US-CNB穿刺病理诊断不佳的主要原因是穿刺样本数量及取材的准确性。在除外受试患者乳腺客观条件不理想情况下, 如囊实混合性结节, 穿刺活检以囊性组织为主, 所取实性部分较少则易将高分化低度恶性的乳腺癌误诊为良性结节;而对于病理成分复杂的结节又不可避免存在交叉现象。目前有两种观点相左, 有研究建议US-CNB至少取4~5条样本可使准确率达99%, 另有学者认为多点穿刺对诊断无显着影响, 精确的超声定位才能提高准确率[3-6]。本研究中设计多点穿刺各取6针 (US-CNB一般取3~5针) , 其准确率97.62%, 与前者观点一致。另外, 影响US-CNB准确性的主观因素主要是医师的操作水平, 目前临床上切割式活检针Tru-cut常用者多为14G、16G、18G, 穿刺医师通常会选用大管径活检针, 认为管径越大, 其诊断准确性可能越高。然而, 既往文献报道的数据并不充足, 为了比较自动活检装置配备不同型号的活检针行US-CNB的准确性, 德州大学安德尔森癌症中心的一项回顾性研究表明在保证一定穿刺取样数的情况下, 使用自动活检装置配备14G、16G和18G活检针行US-CNB在取样和诊断效能方面并无明显差异[13]。临床实践中, 操作者可根据各自的经验和偏好, 尽量选择小管径的活检针以更小程度减少对患者的损害。本研究以18G PTC活检针穿刺成功率高, 患者术后情况佳。综上, 超声引导介入穿刺操作技术个人主观性强, 而超声医学科的诊疗水平与其临床直接经验与实际操作手法有密切关系并在一定程度上影响最后诊疗结果。临床工作中, 应尽可能结合辅检手段对病灶进行准确定位, 多角度观察乳腺病灶, 以最短路径辅以小管径活检针所取活检组织最多为目的, 以更小代价减少对患者的损害, 而高精度微创介入也契合了当下精准医学的理念。

  参考文献

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