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血液透析患者使用改良切口AVF的效果分析

时间:2018-01-08 13:46作者:学位论文网
本文导读:这是一篇关于血液透析患者使用改良切口AVF的效果分析的文章,摘要:目的观察改良切口行AVF成形术在血液透析患者中的临床运用。方法通过回顾性分析,2007年1月-2008年1月期间在本院行AVF成形

  摘要:目的观察改良切口行AVF成形术在血液透析患者中的临床运用。方法通过回顾性分析,2007年1月-2008年1月期间在本院行AVF成形术,符合本研究纳入标准的49例患者,从“手术的成功率、术后4周自然流量、术后4周吻合口内径、AVF相关并发症的发生率”等方面,比较A组(普通切口AVF)与B组(改良切口AVF)。结果通过改良切口行AVF成形术,吻合时间平均8 min,较普通切口吻合平均20 min,用时显着减少;手术成功率96.3%,较普通切口成功率86.36%,成功率提高,有统计学差异(P<0.05);并发症发生率3.7%,较普通组13.64%显着减少,有统计学差异(P<0.05)。结论改良切口行AVF成形术,能够提高手术的成功率,后期AVF相关并发症较少,能够使血液透析患者获益,值得在临床推广。
  
  关键词:自体动静脉瘘(AVF);终末期肾病(ESRD);改良切口AVF
  
  自体动静脉瘘(AVF)是终末期肾病(ESRD)患者维持血液透析的生命线。在AVF能提供充足的血流量(250-300ml/min)的前提下,患者为肾透析用内瘘使用越久、并发症越少,那么患者的获益越多[1].保证AVF手术的成功率、提高远期通畅率、减少AVF相关并发症,是每一位肾科医生需要思考的问题。
  
  本院自2000年以来开始开展血液透析和AVF的手术,中心一直采用端端或端侧吻合术式,血管切口为直行切口,吻合口附近不作过多修剪,吻合口大概在4~5 mm.近年来,笔者外出学习期间,观察到一些血管外科教授行为肾透析AVF成形术,术中为了适当扩大吻合口口径,在静脉端近心端开口旁做一横切口,扩大动脉壁侧切口的直径,以此增加吻合口直径达5~6 mm,这样操作,手术的成功率、远期通畅率好,术后回访,患者远期AVF相关并发症较少,笔者称之为“改良切口”.现将改良切口AVF在血液透析患者中的应用情况,总结如下。
  
  1资料方法
  
  1.1病例来源收集于2017年7月-2018年1月因ESRD需长期进行维持性血液透析,在本院门诊和病房行AVF成形术患者49例。
  
  1.2纳入标准A组:在本院行AVF成形术者22例,采用端端或静脉端-动脉侧吻合术式,血管切口为直行切口吻合,吻合口附近不作过多修剪;B组:在本院AVF成形术者27例,采用端端或静脉端-动脉侧吻合术式,血管吻合口为改良切口吻合。
  
  1.3排除标准(1)未在我中心行AVF者;(2)采用移植血管者;(3)内瘘闭塞,在原位行取栓+重建的患者。
  
  1.4病例资料49例因ESRD需血液透析行AVF成形术的患者,其中男35例,女14例;年龄16~89岁,平均(42.1±2.2)岁;原发肾病35例,继发性肾病14例;39例为首次行AVF手术,10例大于等于2次手术。2组患者按单双号编号随机入组。
  
  1.5手术方法手术部位:初次手术,选取前臂头静脉-桡动脉行吻合术;内瘘闭塞,在闭塞上段行AVF成形术。
  
  切口及改进:A组行AVF成形术者,采用直行切口,吻合口附近不作过多修剪;B组采用AVF成形术者,采用改良切口吻合。“改良切口”主要为了扩大吻合口口径,帮助吻合血管形成比较理想的角度。
  
  吻合方法为:(1)头静脉端-动脉侧吻合:断开静脉,结扎头静脉远心端,以血管夹钳夹近心端静脉,行液压扩张,剪开静脉近心吻合端侧壁,并适当修剪成帽状,使吻合口控制在5~6 mm;阻断桡动脉两端,将桡动脉与头静脉对应的侧壁作5~6 mm切口,7/0可吸收缝线外翻缝合[2].(2)头静脉端-动脉端吻合:断开动、静脉,结扎血管远心端,以血管夹钳夹近心端血管,在动、静脉近心吻合端侧壁做一切口,使吻合口控制在5~6 mm.整个操作中动作轻柔,遵循No-touch原则。
  
  1.6成熟及闭塞判断[3]
  
  1.6.1AVF成熟指透析上机操作时,护士穿刺方便,穿刺相关风险较小,可以为透析全程提供充足的血流量(250~300 mL/min)。
  
  1.6.2AVF成熟判断①物理检查:吻合口闻及响亮血管杂音;瘘体段静脉供穿刺的血管条件佳,易于穿刺,可触及血管震颤。②测定自然血流量超过500 mL/min,内瘘内径大于等于6 mm.
  
  1.6.3闭塞判断(1)触摸内瘘处搏动减弱或消失;(2)局部听诊杂音消失;(3)内瘘处红肿触痛明显;(4)血管彩超提示血流量不足甚至消失。
  
  2结果
  
  2.1血管吻合的时间A组普通切口吻合法所用时间最短15 min,最长25 rain,平均20 min;B组改良切口法所用时间最短6 min,最长12 min,平均8 min.
  
  2.2血管吻合的成功率49例患者,术后吻合口阻塞不通共计4例,1例为改良切口吻合术患者,3例为普通切口吻合术患者。其中,3例患者通过采用“原位吻合口取栓+重建”使阻塞吻合口复通,因另1例患者术后静脉充盈不佳,上移行AVF重建术。行卡方检验2组差异有统计学意义(P<0.05),改良切口吻合法的通畅率明显高于一般切口组。见表1.
  
  2.3并发症比较见表2.
  
  3讨论
  
  Brescria等[4]于1966年报道了采用皮下动静脉内瘘作为血液透析患者的透析通路途径。现有相关文献报道显示,血管的选择、吻合的技术、吻合口的大小、血管的吻合角度等均与AVF手术成功密切相关[5].正常切应力下,血管内皮细胞处于相对静止、低增殖的状态。有分子生物学研究表明,静脉在AVF成形术后,局部血流动力学及WSS发生剧变,内皮细胞被激活,并造成相应损伤。吻合口内膜增生和异常血管重构是AVF吻合口狭窄的两个重要因素。吻合口大小和吻合血管的角度对于AVF内瘘血流动力学的影响,一直是这一领域的研究热点[6].究其原因,可能与患者的基础病,吻合血管的一般条件,吻合口大小,吻合血管的角度,吻合口处的血流动力学等有关,但总而言之,各种原因最后造成吻合口狭窄是其重要转折点,因此探讨如何减少吻合口的狭窄就显得尤为重要。在临床中也有这样的体会,手术医生在行AVF成形术早期,可以通过积累在血管选择上的经验、磨炼吻合技术,以此提高吻合血管的成功率。当手术医生技术积累到达平台期后,一些早期容易忽视的重要细节,比如说吻合口的大小的设计,就成为提高手术成功率的关键抓手,AVF血流量很大程度取决于后期吻合口的大小。本研究正是基于上述考虑,尝试进行手术切口改良,通过扩大手术切口,力求提高手术成功率。观察到改良切口行AVF成形术,能够提高手术的成功率,后期AVF相关并发症较少,能够使血液透析患者获益,值得在临床推广。但是由于观察时间尚短,入组病例偏少,而且是单中心临床观察,相关进一步深入的研究有待进一步开展。

  参考文献:

  [1]华建武,高坤,孙伟.180例血液透析患者自体动静脉内瘘闭塞临床分析[J].中国中西医结合肾病杂志,2008,9(2)164-165.
  [2]张南飞,万小泉,王宽.血液透析患者动静脉吻合内瘘术84例[J].第四军医大学学报,2007,28(21):1953.
  [3]中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组[J].中国血液透析用血管通路专家共识(第1版),2014,13(8):551.
  [4]Bescia MJ,Cimino JE,Appel K,et a1.Chronic hemodialysis usingvenipuncture and asurgiucally created a~efiovenous fistula[J].N Eng 1 J Med,1996,27(5):1089.
  [5]马立萍.头静脉桡动脉内瘘成形术探讨[J].透析与人工器官,2002,13(4):71-73.
  [6]华参,叶朝阳,董毅等.大鼠自体内瘘模型制备及内瘘狭窄的实验研究[J].中国血液净化,2009,8(6):324-325.

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