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省市儿科医联体建设问题与策略

时间:2019-09-26 09:13作者:河北师范大学
本文导读:这是一篇关于省市儿科医联体建设问题与策略的文章,本文以河北省儿科医联体为研究对象。结合国内医联体主要建设模式和实践中发现的问题和对策建议,以及国外发达国家的医联体建设模式和建设情况,将利益相关者理论、分工协作理论、绩效考核理论等相关理论运用于河北省
  摘 要
  
  随着国家二孩政策的全面放开,我国儿童总数量仍保持在较高水平,0-14 岁儿童医疗就诊需求较高。但由于儿科医疗资源相对缺乏,如何利用现有资源最大限度满足儿童的就诊需求,是政府当前需要解决的重要难题。自 2009 年开始,国家鼓励通过组建医联体的方式,实现对医疗资源的优化整合。2018 年 8 月,原河北省卫生计生委等八部门联合下发《关于进一步加强儿科医疗服务体系建设的通知》,明确提出建立四级儿科协作网。通过儿科医联体的建立,可以实现儿科医疗资源的优化组合,让同生在一个时代的儿童享受到同等的公共医疗卫生服务。目前,我国医联体建设处于初级阶段,由于不同地域、不同层级、不同专业的医疗机构在运行体制和管理模式上存在着不同差异,儿科医联体的建设没有固定和成熟的建设模式可以拿来直接套用。因此,对儿科医联体建设中存在的相关问题进行深入剖析与思考非常有必要。

省市儿科医联体建设问题与策略
  
  本文以河北省儿科医联体为研究对象。结合国内医联体主要建设模式和实践中发现的问题和对策建议,以及国外发达国家的医联体建设模式和建设情况,将利益相关者理论、分工协作理论、绩效考核理论等相关理论运用于河北省儿科医联体发展的分析研究中。通过对医联体成员单位进行实地调查,对牵头医院和成员单位医联体相关负责人及部分儿科医师进行面对面深度访谈,了解河北省儿科医联体的基本情况、管理机制、业务开展状况、建设成效和发展优势,从不同层面进行深入剖析,发现河北省儿科医联体发展过程中存在的问题,包括儿科医师数量不足、双向转诊制度难落实、医联体作用发挥不充分、医疗信息体系建设滞后、成员单位覆盖不均等。结合实际情况,对引发问题的原因进行剖析。最后提出了河北省儿科医联体发展的对策建议,即:壮大儿科医疗团队;完善人员薪酬和人才激励机制;规范医联体内双向转诊标准;提高基层儿科医师技术水平;健全医保等配套政策;完善内部分工明确机构定位;引入绩效考核平衡内部利益;加强政府统筹和监管力度确保医联体平稳发展;借助“互联网+”打造远程信息化平台;增加资金投入加快平台建设;借助京津冀协同发展提升河北医疗硬实力等。希望能够对儿科医联体的发展提供借鉴和参考。
  
  关键词:   医联体 分级诊疗 儿科 医疗资源整合.
  
  Abstract
  
  With the full implementation of the two-child policy, the total number of children in China is still at a high level, and children aged 0-14 have a high demand for medical treatment. However, due to the relative lack of pediatric medical resources, how to make the best use of the existing resources to meet children's medical needs is an important problem for the government to solve. Since 2009, the state has encouraged the optimization and integration ofmedical resources through the establishment of medical association. In August 2018, the former health and family planning commission of Hebei province and other eight departments jointly issued the notice on further strengthening the construction of pediatric medical service system, which clearly proposed the establishment of a four-level pediatric collaborative network. Through the establishment of pediatric medical consortium, the optimal combination of pediatric medical resources can be realized, so that children born in the same era can enjoy the same public medical and health services. At present, China's medical consortium construction is in the primary stage. Due to the different operating systems and management modes of medical institutions in different regions, levels and specialties, there is no fixed and mature construction mode for pediatric medical consortium construction, which can be directly applied. Therefore, it is necessary to analyze deeply and reflect on the relevant problems in the construction of pediatric medical consortium.
  
  This paper takes the paediatric medical association of Hebei province as the research object. The stakeholder theory, division of labor theory, performance appraisal theory and other related theories are applied to the analysis and research on the development of pediatric medical consortium in Hebei province, combining the problems and countermeasures found in the main construction mode and practice of medical consortium in China and the construction mode and construction situation of medical consortium in developed countries abroad. Through investigating medical couplet of member units, and face-to-face interviews to the responsible people and some pediatricians in the member of Hebei province pediatric medical association, understand the basic situation, the management mechanism, the business situation, construction effects and development advantages. From the researches in different levels, to find the problems in the development process of Hebei pediatric medical association, including the insufficient number of pediatricians, the difficulty in implementing the two-way referral system, the inadequate role of the medical consortium, the lagging construction of the medical information system, and the unequal coverage of member units. Combined with the actual situation, the causes of the problems are analyzed. At last, the author puts forward somesuggestions for the development of paediatric medical association in Hebei province.
  
  Strengthen the pediatric medical team; Improve personnel compensation and talent incentive mechanism; To standardize the standard of two-way referral in medical association; To improve the skill level of grassroots pediatricians; Improve the supporting policies; Improve the internal division of labor clear institutional positioning; Introducing performance appraisal to balance internal interests; Strengthen the coordination and supervision of the government toensure the smooth development of the medical consortium; Build a remote information platform with the help of "Internet +"; Increase capital input to accelerate platform construction; With the help of the coordinated development of Beijing-Tianjin-Hebei improve the medical power of Hebei, etc. It is hoped to provide reference for the development of pediatric medical consortium.
  
  Key Words:    Medical Association Classification and treatment Pediatric Medical resource integration.
  
  绪 论
 

      (一)研究背景和意义.
  
  1. 研究背景.
  

  自 2009 年国家开始新医改以来,国家在加快医疗体系建设的同时,加大了对儿童医疗的支持力度,儿童医疗体系的建设取得了较快发展。据统计,2009-2015 年,我国婴儿的死亡率已由原来的 13.8‰下降到 8.1‰,小于 5 岁的儿童死亡率从 17.2‰下降到 10.7‰,中国儿童和青少年的生长发育水平保持在持续较高水平[1]。随着国家二孩政策的全面放开,专家推测到 2024 年我国儿童的总数值将达到 3.18 亿[2]。但由于服务对象特殊、医疗风险和运营成本高、经济亏损大、人员技术不足等因素,我国儿科专业的发展出现极其严重的不平衡现象。参照《2017 年中国卫生和计划生育统计年鉴》,在中国每千人享有的执业医师数为2.12 人,而每千名儿童享有的儿科医生数仅为 0.52 人,我国儿科医师缺口已达20 万[3]。面对如此大的儿科医师缺口,除了快速增加儿科医师数量外,如何将现有儿科医生资源的作用发挥到最大程度,以满足更多患儿的就诊需求,使患儿享受到最优质的医疗服务,也是政府需要解决的重要难题。而通过医联体建设可以实现医疗资源的重组整合,缩小不同地区、不同层级医院的医疗技术差异,对全面快速提升基层医院卫生技术人员的诊疗水平,下沉高水平、高质量的医疗卫生资源,最终实现对现有医疗资源的合理分配的目标具有重要推动意义。
  
  我国医联体的萌芽最早产生于 20 世纪 80 年代,其创建的主要原动力来自政府部门的大力推动。当时的卫生部要求,创立医疗联合体的主要目的是缓和看病难和住院难的困境,通过医疗单位的横向联合,发挥基层和厂矿医院的潜力。响应政府号召,河北省和黑龙江省的部分地区纷纷开启了建设医联体的探索进程,通过跨部门、跨系统、跨地区、跨学科的联合,充分利用医疗资源,对促进基层医疗机构医疗、人才、科研、教学、康复等方面的提升发挥了重要作用。而在这之后的 20 年中,医联体虽然在建设形式和种类上发展得更加丰富,但是建设脚步较为缓慢,重视程度不高。
  
  2009 年,国务院下发《深化医药卫生体制改革的意见》,提出“引导一般诊疗下沉到基层,逐步实现社区首诊、分级医疗和双向转诊”[4]。医联体建设逐渐成为新医疗改革的重要内容,医联体建设的数量、类别、质量较之以前均有大幅度的提升。2013 年初,在全国卫生工作会议上时任卫生部部长陈竺着重提出“要积极探索和大力推广上下联动的医疗联合体体制”[5]。近年来,来自不同地域、不同专业的医疗机构纷纷展开了医联体方面的探索和研究。经过初步探索,2017年 4 月,国务院办公厅下发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》,明确提出了我国医联体建设的四种不同的组织模式。同年 7 月,河北省人民政府对该指导意见进行了解读,指出了我省要建设和发展几种医联体模式。而对于像儿科这种专科专业,则要求“以一所三级专科医院或三级医院特色专科(专病)为主导,联合省内或京津其他专科医院或医疗机构的相应专科,组建省内或京津冀专科(专病)联盟”[6]。
  
  2. 研究意义.
  
  从理论角度来说,公共医疗卫生服务属于基本的公共物品,其服务质量的高低关乎公众的生活和社会的和谐。而公立医院作为公共医疗服务的首要提供者,通过建立医联体的方式,可以达到医疗资源的整合,进而利用有限的医疗卫生资源提供更高的公共卫生服务。本研究结合公共管理相关理论,对河北省儿科医联体进行系统化分析,利用利益相关者理论分析医联体内部及医联体与政府、公众间的利益关系,发现其目前存在的缺陷和问题,针对问题进行原因分析,运用分工协作理论和绩效考核理论,探索合理有效的应对措施,能够有效推动医联体的发展,提升政府提供医疗卫生服务的效率。同时,通过研究扩充了公共管理的研究对象,对拓宽公共管理的研究范围,推进学科纵向发展具有重要作用。
  
  从现实意义上来说,国家实行新医改的主要目的就是要解决公众提出的“看病难、看病贵”问题。组建医联体,以大医院为依托平台,通过医联体内部的协同联动,突破地域的限制,运用人才培养、软硬件支持、信息资源共享等方式,扶持基层医疗技术发展,充分发挥三级医院的技术特色和人才优势,提升基层、社区医疗机构诊疗水平,从而有效缩小基层医疗机构与三级医院的医疗技术差距,提升基层患者就医的便捷程度,满足老百姓的基本就医需求,合理利用现有的医疗资源,实现医疗资源的充分整合,减少由于无序就诊带来的高资本投入和扎堆就医的困局。我国医联体相关体系建设仍处于初级阶段,各地区、各学科专业对医联体的建设尚处于探索过程之中。并且,儿童并不是缩小版的成人,儿科专业有像成人一样细化到身体各个系统的二级专科,儿科疾病具有与成人不同的专科特性。所以,儿科医联体具有不同于一般医联体建设的特殊性,不能按照普通医联体的建设模式直接推行。本研究通过对河北省儿科医联体的实施现状进行研究,剖析儿科医联体内部存在的问题,结合问题进行原因分析,提出有效措施建议,有助于完善儿科医联体建设,从而利用现有儿科医师资源进行有效整合,缓解区域性儿科医疗资源紧张的压力,对更多儿童,特别是身处于县、乡等偏远地区的儿童,享受到同等的优质公共医疗服务具有重要意义,也为儿科分级诊疗政策的实施提供参考依据。
  
  (二)文献综述.
  
  1. 国内研究进展.

  
  从中国知网资料库中检索关键词“医联体”可以发现,近五年来,国内有关医联体方面的研究热度越来越高,研究内容越来越细致,但我国各省市医联体建设仍处于探索阶段,特别是儿科这种专科医联体建设尚未成熟。从国内医联体相关研究成果来看,其研究主要围绕在医联体结构模式的研究和针对不同地区针对医联体建设实践过程中在人力、财务、信息化、分级诊疗等多方面存在的问题及针对问题所采取的对策实践成果。
  
  (1)医联体的结构模式.
  
  在医联体结构模式的研究方面,目前我国医联体模式按照组织机构之间的关系划分,可以分为紧密型医联体、半紧密型医联体和松散型医联体三种主要模式[7]。
  
  ①紧密型医联体:万祥波等研究表明,镇江模式医联体将归属权和资产系统整合,实行人、财、物的统一管理,在三级医院和二级医院、基层社区卫生服务中心之间形成了真正的利益共同体和责任共同体[8]。针对紧密型儿科医联体模式的探索,目前只有北京市进行了试点运行,以北京儿童医院、首都儿科研究所联合牵头,实行两院负责制,即综合医院儿科的所有权归综合医院负责,管理权由医联体内牵头单位负责[9]。
  
  ②半紧密型医联体:黄培等总结,相比于紧密型医联体,武汉市第五人民医院医联体在管理体系上并没有设立独立的统一管理机构,管理体制实行“直管制”,即医联体成员单位主任均由竞聘产生并由五院任命,成员单位法人地位不变。核心医院对成员单位进行业务指导、技术支持、设备采购、人才培养、专家下沉、资源共享等方面工作[10]。儿科医联体建设方面,徐新等认为北京儿童医院托管保定市儿童医院的模式,保持后者的国有公办性质、资产归属、独立法人、医院功能、财政拨款渠道、职工身份等均不变,成立由北京儿童医院、保定市卫生计生委和保定市儿童医院组成的保定市儿童医院理事会,负责医院管理和发展[11]。
  
  ③松散型医联体:朱凡等认为上海瑞金-卢湾医疗联合体,医联体内的各医疗机构在保持独立自主的经营权的基础下,签订合作协议,进行上级医院对下级医院的医疗技术指导,开通双向转诊绿色通道,实行医联体内部人才培养和学科建设的帮扶关系,不涉及利益分配和人员调配等方面[12]。通过查阅相关文献和网络报道,目前国内儿科医联体建设主要采用的是松散型医联体模式。比如阎妍等提出天津市儿科医联体通过建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度、医联体内培训制度、专家巡讲机制、帮扶体系、远程医疗和教学机制等,将优质医疗卫生资源输送到基层[13]。
  
  (2)国内各地医联体实践中存在问题及对策.
  
  黄庆辉、胡敏指出,“紧密型医联体”是比较理想的一种模式,目前绝大多数医联体采用的是松散模式,组建松散型医联体具有阻力小、速度快的特点,但由于各医疗机构仍具有自主性和独立性,未形成真正意义上的利益和责任的共同体,使得其稳定性和可持续性不高[14]。李子君也认为,松散型医联体成员单位间没有利益驱动,成员单位间医疗资源统筹共享的积极性较低,很难把工作做扎实[15]。徐婕等认为,目前医联体内医疗机构的信息化系统不同,缺少一个儿科信息中心为医院提供实时数据共享和调阅[16]。因此,加快医疗卫生行业信息化建设必须放在重要位置。汤榕、李相荣、党媛媛通过对医联体的认知调查中发现,我国患者对医联体模式和分级诊疗相关内容的了解度、关注度和认可度均偏低,由于宣传不到位,民众对医联体认知度不够是导致双向转诊和社区首诊落实不到位的原因,也是目前医联体模式发展过程中所需要解决的重要问题,要加大宣传推广力度,除了政府部门和医疗机构需要努力,社会有责任也有义务去宣传医联体[17]。
  
  张翔等认为,大医院缺乏下转病患的动力,基层医疗卫生机构软硬件配备,尤其是医疗技术和专业人才的缺乏,限制了医联体的发展,要注重基层医疗卫生服务质量的提升[18]。谢飞、谢斌认为,针对目前医联体建设存在帮扶成本较大、人员培训开支较大、经费投入不足的问题,政府部门应当明确在医联体建设中的角色,做好管辖区域医联体建设的顶层设计和宏观政策指引,加大投入力度[19]。
  
  2. 国外研究进展.
  
  医联体建立的主要作用是将医疗资源有效的整合起来,形成健全的分级诊疗体系,针对这一点,国外也在医联体或相关医疗模式上进行着不同探索。由于国外在医疗体制上与我国存在差异,在医联体的概念上也略有不同,国外更多提到的是医疗资源的整合。很多国家,尤其是欧美等发达国家,在医疗整合体的定义和整合方式、以及不同国家医疗整合体的建设情况等方面有较为丰富的论述。
  
  (1)国外医疗整合体的定义和整合方式.
  
  2008 年,世界卫生组织明确了整合型医疗卫生服务体系(IDS)的定义,即将不同层次、不同类型的医疗卫生机构的各项资源整合重组,根据患者需要,提供系统化、一体化的医疗卫生服务,从而产生理想的健康效果和相应的经济价值[20]。Kodner 和 Spreeuwenberg 将医疗整合定义为不同类型的医疗机构间通过连接、协作或合作的方式,将医疗服务、组织机构、资金管理等方面进行整合[21]。Fulop 归纳了整合的六大要素,包括功能、组织、专业、临床及规范整合[22]。
  
  有关整合的方式,分为横向整合和纵向整合。横向整合是指不同专业的医疗机构间通过兼并、建立医疗集团或医疗联合体等方式进行分工与协调[23]。纵向整合是指不同层级、不同功能的医疗卫生机构之间,在明确机构责任与权力的基础上,协同合作[24]。
  
  (2)不同国家医疗整合体的建设情况.
  
  美国采取委托管理的方式,以美国健康维护组织(HMO)为代表,即由某一机构对各医疗机构的经营权进行统一的代管或托管。这一机构的所属类型可以是某一民营机构或某一公司,也可以是核心医院的内部管理层。采取这种方式,在保持各医疗机构原有产权、单位属性等不变的基础上,实现了所有权和经营权的分离。比如凯撒医疗集团,由 16 家医疗机构组成,是美国最大的 HMO 组织,通过采取“闭环”的方式,有效提升了集团内的医疗质量和服务效率[25-26]。
  
  英国采取的是服务等级网络模式,又称“守门人”制度。这种模式能够清晰划分区域内不同医疗机构的职责,根据医疗需求进行分级,各级医疗机构相互配合,逐级转诊。Mayur Lakhani 等提到患者首先由社区等基层医疗机构提供日常保健,居民需要在社区进行登记,接受一名指定的全科医师,其次二级医院一般处理意外事故或者紧急患者,最后遇到专业度极高的重大疑难病症或重大紧急救治,患者才能到三级医院就医。患者需要根据病情特点,逐级向上转诊[27]。
  
  澳大利亚采用政府统一整合区划城市区域内的医疗卫生资源,将划分后的一定区域内的基层医疗卫生机构及其配套医疗服务部门交由该区域内的大型公立医院负责的管理方式,成立实体区域医疗中心,设立独立法人,对区域内人、财、物等医疗资源统一管理、统筹调配[28]。
  
  日本设立了“三级医疗圈”,即国家根据人口分布、地理位置、经济收入、交通情况等因素对医疗机构进行划分,一级医疗圈仅提供一些常见病、多发病的门诊服务,二级医疗圈可提供一般住院服务,三级医疗圈针对疑难病、危重病等提供高精尖医疗服务。国家按照区域的特点对不同层级医疗圈进行划分,并明确对不同层级医疗机构的职能和分工,医疗机构间通过信息化平台,对患者的情况进行交流沟通。患者可自由就医,但医疗机构的级别越高,所需个人支付的医疗费用也越高,且高一级别医疗机构根据患者的病情,有权拒绝病情较轻的病患。
  
  通过区域划分和价格区分的方式,保障了合理的就医秩序,提高了医疗服务的质量和效率[29]。
  
  3. 国内外研究述评.
  
  根据文献分析,国外对于医联体研究较早,有很多我们可以学习和汲取的建设经验,但是由于不同国家的医疗卫生制度存在差异,不可原样复制国外模式,要根据我国卫生事业实际情况,建立符合中国国情特点的医联体。虽然我国医联体建设开始于 20 世纪 80 年代,但是真正快速发展的时间并不长,不同地域、不同专业对医联体的建设模式尚处于探索阶段。而儿科作为专科医联体,受到各地儿科医疗资源更为稀缺等因素的影响,其建设和发展相比于综合性医联体,具有一定的特殊性,存在更多制约问题,还需要较长时间的调整和逐步完善。
  
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  (三)研究目的和研究方法

  1. 研究目的
  2. 研究方法
  
  (四)可能的创新与不足
  1. 可能的创新点
  2. 不足之处
  
  一、医联体的相关概念及理论基础
  
  (一)医联体的相关概念界定

  1. 医联体的概念和组织模式
  2. 儿科医联体的概念
  
  (二)相关理论基础

  1. 利益相关者理论
  2. 分工协作理论
  3. 绩效考核理论
  
  二、河北省儿科医联体发展现状
  
  (一)河北省儿科医联体的运行概况

  1. 基本情况
  2. 管理机制
  3. 业务开展情况
  4. 建设成效
  
  (二)河北省儿科医联体的发展优势
  1. 政策环境有利于儿科医联体发展
  2. 专科医院牵头有利于技术提升
  3. 国家级医疗联盟有利于综合水平提高
  
  三、河北省儿科医联体发展中存在的问题及原因分析
  
  (一)河北省儿科医联体发展中存在的问题

  1. 儿科医师数量不足
  2. 双向转诊制度落实困难
  3. 医联体作用发挥不充分
  4. 医疗信息体系建设滞后
  5. 成员单位覆盖不均
  
  (二)河北省儿科医联体发展中存在问题的原因分析
  1. 儿科专业医师风险高、收入低
  2. 双向转诊制度动力不足
  3. 医联体内部组织松散
  4. 统一信息化平台资金投入不足
  5. 京津地区的“虹吸效益”明显
  
  四、河北省儿科医联体发展的对策建议
  
  (一)吸引人才扩充医师队伍

  1. 壮大儿科医疗团队
  2. 完善人员薪酬和人才激励机制
  
  (二)加快推进双向转诊制度
  1. 规范医联体内双向转诊标准
  2. 提高基层儿科医师技术水平
  3. 健全医保等配套政策
  
  (三)建立医联体内部管理机制
  1. 完善内部分工明确机构定位
  2. 引入绩效考核平衡内部利益
  3. 加强政府统筹和监管力度确保医联体平稳发展
  
  (四)借助“互联网+”加快信息化步伐
  1. 借助“互联网+”打造远程信息化平台
  2. 增加资金投入加快平台建设
  
  (五)借助京津冀协同发展提升河北医疗硬实力

  结 论

  近年来,全国各级医疗机构都在积极探索医联体发展建设,医联体建设是我国医疗卫生体制改革得以顺利推进的关键措施。但鉴于医联体真正开展的建设时间较短,目前还属于成长阶段。如何建立更加完善的医联体机制,充分发挥医联体对提升基层卫生机构医疗水平和服务能力的功能,特别是面对我国儿科医疗资源严重不足,打造什么模式的儿科医联体,才能使儿科医疗资源得以有效的优化整合,缓解儿科就诊压力,提供优质的医疗服务,保持医联体健康、快速、可持续发展,是未来研究的重要内容。

  本文根据利益相关者理论、分工协作理论、绩效考核理论等公共管理学相关理论,对河北省儿科医联体的基本情况、管理机制、业务开展情况、部分医联体基层医院建设成效、发展优势进行了介绍,通过深度访谈、实地调查的方法,发现了医联体发展中存在的问题,并详细分析了问题发生的原因。目前,医联体在业务帮扶、人才培养、远程协作、双向转诊等方面取得了一定的成绩,医联体成员单位的儿科医疗水平有了明显提升。但也从中发现了医联体发展中存在基层儿科医师数量不足、双向转诊制度难落实、医联体作用发挥不充分、医疗信息体系建设滞后、医联体覆盖不均等方面的问题。通过上述研究,提出了吸引人才扩充医师队伍、加快推进双向转诊制度、建立医联体内部管理机制、借助“互联网+”加快信息化建设步伐、借助京津冀协同发展提升河北医疗硬实力等对策建议。

  我国医联体建设处于初级阶段,目前并没有形成固定的发展模式。由于不同地域,不同层级的医疗机构在运行体制和管理模式上存在着不同差异,不同地区儿科医联体建设具有特殊性,没有固定和成熟的建设模式可以拿来直接套用。儿科医联体的发展,也不是一朝一日就能完成,是一项长期、复杂的工程,需要政府、医院、社会等多方面共同进行长时间的探索研究。

  由于资料、时间和个人能力所限,运用公共管理学理论对医联体发展的分析还不够深入,对基层单位儿科医联体的实际情况调查得还不够全面,还需要加深理论研究,开展更深一步的调查,所提出的对策建议,还需要继续深入研究讨论。

  参考文献

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