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新济贫法医疗救助体制的运行和评价

时间:2021-01-26作者:郭家宏
本文导读:这是一篇关于新济贫法医疗救助体制的运行和评价的文章,随着工业革命的进行,19世纪英国的贫富差距现象日益严重,贫困人口大量存在,贫民生存环境极其恶劣,由此导致贫民健康状况低下,如何就医成了19世纪英国贫民面临的巨大问题。新济贫法医疗救助体系为最贫困的那部分群

  摘    要: 1834年新济贫法颁布后,为了给患病贫民医治疾病,在继承旧济贫法医疗体制基础上,英国济贫法当局修建了许多济贫院医院,雇用了大量济贫法医疗官。济贫法医疗救助成为广大下层民众尤其是贫民疾病诊疗的主要渠道,为贫民提供了最基本的医疗保障。19世纪70年代后,济贫院医院的条件大为改善,开始从济贫院分离出来,成为独立的济贫法医院,并向非贫民开放,英国逐渐建成了一套系统的为贫民免费服务的公共医疗服务体制,奠定了二战后英国国民健康服务体制(NHS)的基础。

  关键词: 英国; 新济贫法; 济贫院(法)医院; 贫民; 医疗救助; 公共医疗服务体制;

  Abstract: After the introduction of the new Poor Law in 1834,in order to provide medical services for the sick poor,the British Poor Law authorities established a number of Poor Law medical institutions and employed many medical officers,on the basis of inheriting the old Poor Law medical service system.The Poor Law medical relief became the main way for the sick poor to obtain the basic medical service.After the 1870 s,the medical service condition in workhouse infirmaries was prominently improved,and workhouse infirmaries gradually moved out of the workhouses.They became independent hospitals and began to be open to the common people.Gradually,a new public health system designed to offer free medical care to the poor emerged in Britain,on the basis of which the postwar National Health Service was founded.

  Keyword: Britain; New Poor Law; Poor Law Medical Institutions; Poor People; Medical Relief; National Health Service;

  19世纪是英国社会急剧变化的时期。随着工业革命的进行,19世纪英国的贫富差距现象日益严重,贫困人口大量存在,贫民生存环境极其恶劣,由此导致贫民健康状况低下,如何就医成了19世纪英国贫民面临的巨大问题。新济贫法医疗救助体系为最贫困的那部分群体提供了最基本的医疗保障。到1929年,济贫法医疗体系已发展成为一套完善的医疗救助体系,从设备完善的现代医院到乡村教区济贫法病房都包含其中。国内外学者对于1834年新济贫法的研究一般局限于其社会救济方面,而对于其医疗救助问题则涉及较少。本文试图在此方面对新济贫法体制下医疗救助问题进行探讨。

  一、工业革命与贫民健康状况的恶化

  开始于18世纪六七十年代的英国工业革命,发展到19世纪40年代,已经产生了重大历史影响。工业革命的快速发展使英国社会发生巨大变化,生产力水平极大提高,经济迅猛增长。随着工业革命的发展,英国人口增长速度加快。大量农村人口涌向城市,英国城市化进程大大加快。1851年英国城市人口达到总人口的50.2%,在世界所有国家中第一个实现了城市化。城市化的快速发展也带来了“城市病”问题。工业革命开始后,英国许多城市不约而同地患上了“城市病”———贫民窟到处扩张,城市环境污染严重,公共卫生状况恶化,以及随之而来的贫民身体健康状况恶化。工业革命虽然给英国造就了巨额财富,但是,在19世纪的大部分年代,工人阶级大多生活在贫困之中。据学者估计,即使在最好的年份,城市里接受济贫法救助的人数也只占总人口的5%~10%1。贫困、饥饿、恶劣的生活环境,严重影响了工人阶级的身体健康。

  居住环境恶劣是影响工人身体健康的重要因素。城市化的急速发展,造成城市住房短缺,租金上涨,英国工人阶级的住房环境十分恶劣。对工人来说,一间勉强能住的房间就要花去一个熟练工人一周收入的四分之一,很少有家庭能经常付得起这样的费用2。由此导致在伦敦、曼彻斯特、利物浦等城市里,贫民窟的面积迅速扩大。在贫民窟里,多数家庭没有供水和排污系统,一个中产阶级的新的盥洗室常常会将污水排到工人阶级的供水处。大量的污水和腐烂排泄物充斥街道,空气污秽不堪,此种恶劣的卫生条件造成传染病流行,霍乱、伤寒、斑疹、痢疾、肺结核、猩红热、白喉、麻疹、性病和各种婴幼儿疾病等都是当时常见的传染病。贫穷、营养不足、住房过分拥挤、工作环境通风不良和空气污染,这些都是工人阶级容易患病的重要原因。

  19世纪在英国频繁爆发的斑疹、伤寒等疾病,就是由工人阶级恶劣生活环境引起的传染病,结果导致城市人口死亡率急剧攀升。1831年到1841年,在伯明翰,人口死亡率急速上升,由14.6‰上升到27.2‰;在利兹,人口死亡率由20.7‰升为27.2‰;在曼彻斯特,人口死亡率由30.2‰上升为33.8‰;在利物浦,人口死亡率更是由21‰上升为34.8‰3。1844年,约克市乡绅和自由职业者平均死亡年龄是49.2岁,富人死亡时的平均年龄是35.5岁,穷人为22.6岁,手工业者为20.7岁。1886—1889年,伦敦人口的总死亡率为19.6‰,而穷人聚居的东区高达25.6‰4。当时大部分去世的穷人所患疾病是有药可医的,只是由于他们贫困而无法得到及时的治疗。查德威克对27 000例贫民的调查显示,有14 000人因为发热病而陷入赤贫,13 000人因病去世3。

  疾病往往会和贫困相伴而生。由于贫困的普遍存在,许多工人食不果腹,缺乏营养,加上工人所居住贫民窟的环境污水横流,臭气熏天,病菌丛生,严重影响了工人阶级的身体健康,导致许多贫民身体素质低下,极易生病。城市的穷人往往个子矮小,瘦骨伶仃,面色枯黄5。当时,英国许多穷人为了省钱,常常购买一些过期或病死的猪、羊、牛等牲畜的腐肉吃,这又增加了工人患病的概率。据一名兽医调查,1861年英格兰和威尔士每年有价值120万英镑的羊病死,其中五分之一的病羊尸体卖给了肉铺,其余的被用来喂猪6。早在1838年,曼彻斯特皇家医院的外科医生理查德·霍华德调查了工人阶级身体状况后就写道:“虽然直接因饥饿而死的人也许不多,但毫无疑问,劳动阶级中很大一部分人死亡的一个主要原因还是由于食物匮乏。”他还说,“穷人是(热病)最常见的受害者”,因为“由于食物匮乏而使健康状况受到损害的劳动者特别容易遭受传染病感染”7。正如恩格斯所痛斥的那样,“在这种情况下,这个最贫穷的阶级怎么能够健康长寿呢?在这种情况下,除了工人死亡率极高,除了流行病在他们中间不断流行,除了他们体力越来越弱,还能指望什么呢”8?“这一切影响所引起的后果就是公认的身体普遍衰弱,在他们中间很少看到强壮的、体格好的和健康的人。……他们几乎全都身体衰弱,骨瘦如柴,毫无气力,面色苍白,由于患有热病,他们身上除了那些在工作时特别用劲的肌肉外,其他肌肉都是松弛的。”8
 

新济贫法医疗救助体制的运行和评价
 

  在城市人口中,劳动群众的平均寿命比有产者低得多。在利物浦,“如果有一百万个生命出生,能活到25岁的只有434 497人,还不到出生人数的一半;然后又会有74 153人在10年时间里去世,到了35岁时人数只剩下了360 344。不少于10 657人死于热病,333人死于自杀,4850人死于其他的暴力原因”(9)。

  不仅如此,而且危险和不健康的工作环境对很多劳动者的身体健康影响极大。随着工业革命的发展,大工厂的建立,机器的普遍使用,新行业、新工种不断出现,而早期的工厂没有劳动保护的观念,这大大增加了职业病的种类和工人患职业病的风险。英国学者安东尼·S.沃尔针对这种情况指出:“矿工、刀具研磨工和陶工容易患哮喘,俗称‘黑痰病’或‘陶工腐烂病’;黄铜铸工易患一种叫‘周一热’的疟疾;火柴制造业工人易患坏疽,称为‘磷毒性颌骨坏死’,而扫烟囱的人经常患一种叫‘煤烟疣’的癌症。这些疾病是由糟糕的工作条件以及许多生产过程产生的粉末和灰尘造成的。”9

  总之,工业革命虽然带来了经济迅速发展,社会财富急剧增加,但是也带来了环境污染、贫困等社会问题,致使工人阶级患病概率大大增加,贫民患病群体庞大。据学者估计,19世纪中期,英格兰和威尔士四分之三的贫困都与疾病有关10。19世纪40年代查德威克调查发现,贫穷是由不良社会环境造成的,疾病会导致贫穷,赤贫则容易生病。“一个人的疾病引起的贫困可能会使一个家庭世世代代陷于贫困。”11而疾病则会把工人迅速拖入贫困深渊,加剧社会的贫困问题。因此,对工人阶级的疾病予以救治,不仅可以提高他们的生活质量,而且可以减少社会的贫困率,减轻社会济贫负担。如何对患病的贫民进行医疗救助,防止工人因病致贫,成了当时一个严重的社会问题。新济贫法体制下的医疗救助体制,为身处绝境的贫民患者提供了最基本的医疗保障。

  二、新济贫法体制下贫民医疗救助机构的发展

  19世纪初期,英国还没有公共医疗服务体制,富人可以花钱请医生和护士上门治疗、护理,穷人看病则比较困难。当时,能够满足普通贫民患者的医疗机构有志愿医院(Voluntary Hospital)和济贫院医院(Workhouse Infirmary)。志愿医院属于慈善医院,兴起于18世纪初期,到19世纪初已经颇为繁荣。但是,作为一种慈善医院,进入志愿医院治疗的患者必须获得一位医院管理员或股东的提名,还需要进行道德测试12。一般的贫民患者无法获得提名资格,就不能进入志愿医院治病。而且,志愿医院也拒绝收治患皮肤病、性病、传染病、慢性病等疾病的病人,这类病人只能去济贫院医院救治。因此,济贫法医疗救助提供的免费医疗成了广大下层民众尤其是贫民疾病诊疗的主要渠道。

  在旧济贫法体制下,对患病的贫民进行医疗救助是济贫执事重要的职责之一。经过一个世纪的发展,济贫法体制下的贫民医疗救助已经从原来零星式支付医生医疗账单发展到规模庞大、领域广泛的救助制度13。19世纪初期,济贫法当局在贫民的医疗救助方面,采取的仍是为贫民支付医疗费、与医生签订承包合同、就近利用当地志愿医院、建立济贫院医院等方式14。这一时期的贫民医疗救助制度较为基础,水平低,地区分布不均衡,但旧济贫法时期的医疗救助制度是国家层面医疗救助的开端,为新济贫法的医疗救助制度奠定了基础。

  1834年新济贫法的颁布是英国济贫政策上的重大调整,自上而下的垂直管理体制由此确立。新济贫法并没有过多提及医疗救助,仅在第54款中授权地方法官在紧急情况下进行医疗安排,第46款允许监督委员会任命领薪医务官12。但在后来的实践中,新济贫法体制下的医疗救助制度逐渐完善,很快成了为最贫困的人群提供医疗救助的主要渠道。

  新济贫法建立在自由放任原则基础之上,所以政府管理部门的目标是在医疗救助的资金上加以限制,通过疾病俱乐部、互助会、储蓄银行等培养贫民的自立能力11。各教区在济贫院医院的床位、医疗人员的数量、医疗官的工资、医疗设备的购置、药品的供应等方面都有严格的限制。新济贫法确立了“威慑”原则。立法者认为,穷人贫困的根源在于其道德堕落,因而凡是想得到济贫法当局救济的穷人,必须进入济贫院;而进入济贫院后,穷人就失去了自由,其政治权利也被剥夺,因此要尽量杜绝院外救济。但是,在贫民的医疗救助方面,这个规定执行得并不严格,老年人和病人依然可以得到院外救治15。在许多地区,贫民患者仍可得到济贫法医生的上门诊疗服务。当然,对穷人的医疗救助,实际上是为了节省济贫费用。因为济贫官(relievingofficer)十分清楚,“疾病迅速地将独立的贫穷劳动者推入赤贫的境地”。由此那些被济贫官拒绝进行院外救济的穷人,生病时仍可得到济贫法当局的医疗救助,因为“在疾病的情况下对穷人及时进行救治在很大程度上为教区省了钱”16。许多地区的院外医疗救助一直没有中断,如西汉姆济贫院联盟(West Ham Union)人口总数为12 500,1836年到1843年之间平均每年给1500名贫民提供院外治疗,1843年增长到超过2000人16。在英格兰南部的农业地区,穷人把接受教区医疗救助看作是一项权利。直到19世纪70年代,在英格兰和威尔士,仍然有三分之二的贫民患者是居家治疗17。

  新济贫法体制下医疗机构的大量建立是这一时期医疗救助体制的一大特点。从1834年新济贫法颁布并实施起,英格兰和威尔士开始大量修建济贫院。济贫法当局开始计划建立济贫院时并没有涉及任何关于医院的内容,但随着济贫院内外患病贫民人数的增多,济贫法委员会不得不考虑为病人提供专门的空间,不得不接收那些无人照料的患病贫民以及那些居住条件极其脏乱而致使医疗官们无法上门服务的贫民患者。济贫法委员会通常会将济贫院内的房间或者济贫院附近的房屋兼并,改造、修建成医务室。管理体制上,济贫法医疗救济体制也是一种垂直管理的中央集权体制,由济贫法委员会统筹管理。1840年后,许多济贫院联合起来组建了济贫院联盟,济贫院医院开始在英格兰和威尔士普遍出现。在1835—1866年,英格兰和威尔士共建立了606所济贫院,其中118所济贫院设有普通病房,60所设有发烧病房,4所设有精神病房,6所设有康复病房18。这些济贫院医院有的是在原来济贫院内开辟出几间房子作为医务室,有的是专门建立的医院,不同医院内部的医疗条件和空间也大相径庭。

  新济贫法实施的早期,大部分济贫院病房过度拥挤、通风不畅、供水不足,而且院内布置也不合理,导致病人交叉感染频发。根据1866年的一项官方调查,许多济贫院的病房区,病人的处身空间严重不足;病房床位严重短缺,一些病人躺在地板上,许多病房连最低的标准也达不到。有一个几乎普遍的做法是:“济贫院会让患有不同类型疾病的病人混居在一起”,甚至是“最危险的传染性发热患者也会被安排和其他穷人住在一起”。医院里的卫生状况也甚是堪忧。一份报告写道:厕所设施普遍缺乏,并且,外科医生们发现只有一家伦敦医院针对病房提供了足够的浴室。许多危险的、不卫生的做法是难以容忍的。在肯辛顿和帕丁顿的济贫院病房内,人们发现一些病人“在用他们的便壶进行洗漱”。在帕丁顿,常常是24~31个病人合用一条毛巾15。

  有一些济贫院虽然没有为患病贫民专门设立病房,但也雇用了济贫法医生或医疗官为院内的患病贫民治病,斯特普尼联合济贫区(Stepney Union)的4所济贫院和怀特查佩尔地区(Whitechapel)的济贫院即属此种情况。一些条件较好的联合济贫区会在济贫院内专门建立一座建筑用作医院,例如韦斯特汉姆联合济贫区的济贫院有600名贫民,他们建立了一座独立的房屋做医院,可以容纳40个病人,还有两间可容纳10个病人的独立房间16。总的来说,新济贫法颁布后的最初几年,济贫院医院的规模较小,一般只能容纳几十人,而且这些医院的医疗水平层次不一。

  19世纪40年代后,济贫法医疗机构建设步伐加快,曼彻斯特和利物浦等一些较大的工业城镇,其济贫院医院发展更快,医疗条件相对较好。1841年拥有17万人口的曼彻斯特的济贫院内有1261名赤贫者。这里的济贫院医院设有男内科、女内科、外科病房,还设有老年病房、儿童病房、皮肤科病房、手术室等,总计可容纳360多位病人。该联合济贫区雇用了1位本地外科医生、3位荣誉咨询内科医生和3位荣誉外科医生在济贫院出诊,济贫院医疗部每年治疗1600例病人19。这实际上已经是一所综合性医院了。济贫院医院救治病人的数量也在持续增长:1843年,济贫院医院内收治救助的贫民患者为10 000人,1863年增长到50 000人20。19世纪60年代后,济贫院医院已经在英国公共医疗服务体系中占据重要的地位。1861年,英格兰和威尔士的志愿医院提供的病床占病床总数的18.51%,而济贫院医院提供的病床占了16.7%21。在1891年至1911年间,济贫院医院服务继续保持着快速的增长。这一时期内,独立的医务室的床位数量从12 100张增加到40 900张。其他济贫法机构中的床位数量则从60 800张增加到80 300张。因此,独立的医务室的床位比例到1911年已上升至33.8%22。

  针对济贫院医院存在的弊端,19世纪60年代英国开始对济贫法医疗体制进行改革。1867年3月29日《大都市济贫法》(Metropolitan Poor Act)正式通过。根据法案规定,伦敦地区各贫民救济委员会将建立独立于济贫院的济贫法医院23。根据法案,大都市收容局(Metropolitan Asylums Board,MAB)负责统一管理这些新建的收容院以及为发烧、天花以及精神病患者分别建立的医院。《大都市济贫法》的颁布开启了伦敦地区济贫院医院的独立进程。1868年议会颁布了《济贫法修正案》(Poor Law Amendment Act),将《大都市济贫法》实施的一些原则应用于地方,要求各地贫民救济委员会建立独立的济贫法医院,济贫法体制下的医院开始从济贫院中剥离出来。1871年,大都市收容局向创立公共医疗服务迈出了关键性一步,开始允许非贫困者享受该局属下的医疗机构的服务,各教区或联合济贫区的贫民救济委员会按照法令规定将济贫院医院搬出济贫院。1873年,伦敦有9所独立的济贫法医院成立。到1883年大都市30个济贫法地区除了3处之外,都已经建立了独立的济贫法医院24,其床位数从200到1000不等25。1885年,议会决定,利用济贫法医疗服务的个人不应再受到法律惩罚26。至此,济贫法医院转型为服务于民众的公共医疗机构,非贫民患者也可以到济贫法医院付费看病,这是济贫法医疗机构发展中的一个划时代事件。

  到19世纪末,一些大的济贫法医院在各地建立起来,如在曼斯菲尔德(Mansfield,1883年)、利奇菲尔德(Lichfield,1890年)、迪斯伯里(Dewshury,1890年)、森德兰(Sunderland,1893年)、沃尔索耳(Walsall,1894年)和怀特黑文(Whitehaven,1894年)等地。1896年,大约有58 500名病人住在济贫法医院或病房中27。随着济贫法医院内医疗设施条件的改善,济贫法当局鼓励贫民患者到院内接受治疗。从1861年到1911年,英格兰和威尔士济贫法医院的床位增加了30 000张。独立的济贫法医院也得到扩张,到1911年,该类医院提供的床位达41 000张;在英格兰,济贫法医院为每千人提供3.36张病床28。1891年,为身体疾病患者提供的医院床位中有54%是来自济贫法医院,另有11%是来自独立的医务室,这一事实表明了这一时期济贫法医院的重要性29。

  济贫法医院内病人的分类和隔离得到重视。传染病患者、精神病患者和智障被安置在专门的医院中治疗,患病贫民被送入济贫法医院,普通贫民仍留在济贫院。济贫法医院普遍设立了产房,用于安置分娩前后的妇女和其婴儿。

  在英国的一些地方,济贫法医院实际上就是综合性医院。19世纪末期,济贫法医院开始收费治疗非贫民病人。1872—1906年,济贫法医院内的医务人员人数增长了36%,护士人数增长了4倍28。济贫法医院的医疗条件也大为改善,新的医疗设施逐渐配备。随着现代医学的发展,济贫法医院开始重视清洁和通风措施。现代化的医疗手术室纷纷建立,专用的医疗防护服、医疗器械也逐渐配置,消毒、加热等理念全面流行。1886年以后,《柳叶刀》《医院》等杂志刊登新闻时已经将济贫法医院和其他类型的医院同等看待30。1905年皇家济贫法委员会提到,坎伯威尔济贫法医院就相当于一所一流的综合性医院,拥有160名医务工作人员、5名固定医生,可以容纳800名病人31。

  济贫法药房(Poor Law Dispensary)也是19世纪英国济贫法医疗救助机构中的一种。药房最初是为了无钱支付内科医生诊疗费用的穷人而设立的,这类药房诊所没有病房,只提供门诊服务,主要由药剂师提供医治建议,低价或免费提供药品。1770年,第一所综合性药房在伦敦奥尔盖斯特街建立,药房运动由此开始。当时的药房有综合药房、公积金药房和济贫法药房三类不同药房构成。在旧济贫法时期,济贫法当局就设有济贫法药房。新济贫法颁布后,作为院外医疗救助机构的济贫法药房保留了下来,但是,由于长期受到反对院外救济活动的影响,发展较为缓慢。19世纪60年代,当济贫法当局逐渐意识到,有必要为健康状况不佳的贫民提供更好的、及时的医疗服务时,济贫法药房才大规模兴起。在伦敦地区,根据1867年《大都市济贫法》,济贫法药房纷纷建立32,并得以迅速发展。1867年后3年的时间内,英格兰的济贫法药房数量就超过了综合性药房和公积金药房,成为第一大类的药房。济贫法药房基本遍布大都市地区和一些大的城镇32,其中,在大都市的158个教区建起了138所药房32。但是,随着济贫法医院系统的建立,济贫法药房救治病人的数量总体上在下降,1873—1900年,所有新济贫法药房接收的病人,从144 676人逐渐降至102 470人33。19世纪中后期,医院开始垄断医学教学和研究之后,药房开始逐渐式微。

  总的来讲,新济贫法医疗救助体制是在旧济贫法医疗救助制度基础上发展起来的,除了继续执行为贫民患者上门诊疗服务外,1834年后,随着济贫院的大量修建,济贫院医院的数量也大幅增加。这些济贫院医院最初条件恶劣,空间狭小拥挤,空气污浊,交叉感染现象普遍。19世纪70年代后,独立于济贫院的济贫法医院条件大为改善,成了重要的公共医疗卫生服务机构。这些公立医院为二战后英国国民健康服务体制的建立奠定了基础。

  三、新济贫法医疗救助体制的运行

  1834年新济贫法颁布后,贫民的医疗救助开始偏重于济贫院内,贫困患者想获得救治,一般需要进入济贫院。但是,院外救济并没有终止。1836年济贫法委员会一份传单上说:“在疾病或事故情况下的医疗救助……是所有院外救济申请被批准的条件。”34济贫法委员会也很清楚,疾病会迅速把一个劳动者推入赤贫境地,因而各地一直没有中断对于贫民患者的院外医疗救助。

  济贫法委员会负责济贫法(院)医院的建立、日常花费以及医疗官(medical officer)的雇用。济贫院医院的日常管理由济贫院院长主管,他们对整个济贫院医院的设计布局和条件改善、院内人员的任命、病人的安置和就医、财产的保存和物资的购买拥有绝对话语权。因而,济贫院医院长期存在外行管理内行的局面。在病人的日常管理中,医疗官的实际影响力低于济贫院院长和监督官,虽然医疗官负责为病人开药、制定特别的饮食计划以及照顾病人的具体要求,但实际管理病人的是济贫院院长、监督官以及受其管理的贫民护士。由于济贫院院长没有经受过专业的医学训练,这些外行管理人员不了解医疗相关事务,也不重视医疗条件的改善。济贫院医院的护士常常由济贫院内贫民妇女担任,护理水平低,医疗耗材浪费严重。因此,医疗官和济贫院院长、监督官在处理济贫院医院相关问题时经常会发生摩擦。医疗官为病人安排的特殊饮食和药物往往得不到充分供应,对于病房以及病人个人卫生条件的要求通常不被执行,因为这些要求在谨遵新济贫法的“劣等处置”精神并致力于节省开支的济贫院管理人员看来,都是不必要的。

  在这样的一套医疗救助体系下,济贫法医疗官不仅要为病人提供药品,而且为了提高病人身体素质,有时还要为其提供食品和营养品,以便使其早日康复。医疗官在为赤贫患者看病时常常发现患者身体紊乱并不是因为任何明显的疾病,而是缺乏食物,因而食物作为医疗救助的附属援助项,成了医疗救济的一部分,也被列入了医疗开销之中。如布拉德菲尔德的一个例子显示,一位丈夫和妻子以及他们的3个孩子生病时,他们每周被给予2先令和3加仑面包的津贴。另一个例子显示,一个寡妇每周被给予3先令、后来被换成1.5加仑的面包。1862年,一位叫格里芬(Dr.Griffin)的医生对特别委员会表示,如果一个医疗官不给虚弱的老人肉和面包,他们就会死去,因为通常济贫法委员会允许的每周额外1先令或2先令一条面包是完全不够的20。类似的做法在许多地区都有,但是给赤贫病人发放其所需要的食物之前,必须得到济贫官的批准。

  什么样的人可以获得济贫法当局的医疗救助?这里边有一个资格审查环节。如果是在济贫院内的贫民患病,自然就有资格在济贫院医院内得到医生诊疗。而对于济贫院外的贫民患者的医疗救助申请,则需要教区的济贫官对申请人的道德品质、经济状况以及教区经济负担情况等进行调查、甄别,然后决定申请者是否具有进入济贫院医院或者接受院外救治的资格。只有取得医疗救助资格的贫民患者,医疗官才可以对该患者进行治疗;而且,只要穷人接受了医疗救助,他们也就接受了贫困者的耻辱35。在济贫法医疗救助体系中,济贫官成了最不受欢迎的角色,经常会发生贫民袭击济贫官的事件。1835年,罗伊斯顿附近的济贫官被由众多妇女组成的团伙恐吓,其中一名济贫官被严重袭击。在监督官的撑腰下,济贫官抱怨医疗官在决定谁应该得到救治时忽视了道德和经济因素,而医疗官则质疑济贫官没有资格去评价穷人的医学需求,穷人自己也抱怨自己生病时的来回奔波,先要去济贫官那里,之后到济贫院医院接受医疗救治,经常要行走很多英里路24。

  一直到1867年以后,对申请医疗救济的贫民严格审查的情况才发生了很大变化,独立的济贫法医院对于收治患者的身份不再严格限制。对患病的贫民来说,济贫法医院开始收治“非贫民患者”和“付费患者”。1871-1872年英国天花肆虐期间,伦敦的济贫法医院里收治的患者大约有三分之一不是贫民36,他们没有向济贫官递交申请便来此就医,有一些病人还向医院缴纳了治疗费用。1885年之后,济贫法当局也不再把接受医疗救助当成是贫民的政治污点,其政治权利不再被剥夺。1885年《医疗救助免除政治权利剥夺法案》(Medical Relief Disqualification Removal Act)通过,法案规定:“在联合王国的任何地方,如果一个人为自己或家人申请了济贫法体系下的医疗、手术或药物救助,那么除了无权参与贫民救济委员会或其他济贫法管理部门的选举之外,这个人将不会被剥夺作为议会选举人、市区选举人和议会议员所拥有的选举权,并且在此法案通行之地的任何选举办公室内拥有投票权。”371891年政府颁布《伦敦公共卫生合并法案》[The Public Health (London)Law Consolidation Bill],取消了伦敦济贫法当局向有传染病的病人收费的权力。伦敦的每位市民都有权享受来自大都市收容局所属医院的免费治疗38。至此,济贫法医院初步转型为公共医疗卫生服务机构。

  济贫法医疗救助体制下起重要作用的是济贫法医疗官。新济贫法实施初期,医疗官的选用仍采用“投标制度”(Tender System),竞价低者就会中标。医疗官中标后,济贫法委员会往往与医生签订教区承包合同,任命其为医疗官,由其负责对院外患病穷人以及济贫院医院内的患病贫民进行诊治。薪酬视各教区的具体情况而定,或是付给他们固定薪酬,或是按照他们治疗的病人数量而定,但基本上都要求医疗官负责提供药物36。

  医疗官们长时期工作,任务繁重,薪水低下,而且还要从微薄的薪水中承担购买药品的大部分费用。1838年,林肯郡的5个医疗官薪水总额为270英镑,后来,9个人的薪水竟然降到240英镑。布里奇沃特济贫区(Bridgwater Union)的案例更为典型。1836年,该教区为28 000名贫民服务的16名或17名医疗官的薪水总共只有579英镑,后来又被济贫官削减为363英镑39。1842年后,投标制度不再实行,但济贫法医生的薪水仍然很低。1844年,济贫法当局共雇用了2800名地方教区医生,这些人平均年薪仅为69英镑,远低于旧济贫法时期医疗服务体系下教区医生收入40。尽管医疗官的薪水低,但他们的工作量却很大,因而不得不同时服务多个教区,或从事一些别的兼职。西汉姆联盟人口总数为12 500,1836年到1843年之间,该地的医疗官平均每年要给1500人提供院外医治,这个数量在该时期最后一年超过2000。但是在这一时期内,该联盟仅仅雇用2名医疗官员,他们的总薪水是每年210英镑37。这种情况下,医疗官只能给病人开一些十分便宜的药,工作中有所失误也在所难免。1843年,诺福克郡一位名叫腾纳里(R.J.Tunaley)的济贫法医生收到去接诊一名妇女病人的急诊通知,但是他没有来得及上门服务,那名妇女就因病去世了。1846年,由于他没有及时上门为病人看诊,结果导致3名病人去世,1名致盲,他再度遭到投诉;但是,由于他医术精湛,在当地颇有名望,因此济贫法当局并没有解雇他41。

  对于许多济贫院的医疗官来说,由于薪水低,大多都还有其他兼职,或者有自己的私人诊所,同时还要负责治疗申请院外救济的病人,因此他们只能在济贫院医院停留很短的时间,而且往往处于疲劳状态,这极大地影响了其对济贫院医院病人的治疗质量,也影响到了济贫法医疗体系的声誉。济贫院医院的辅助性医疗官大多聘用那些年轻的执业医生,这些年轻医生认为这份工作对于全科治疗有用,有助于其日后找到更好的岗位。这部分年轻医生工资不高,一般在济贫院医院服务两三年就辞职了20。在1854年之前,医疗官的合同期限为1年,而且济贫监督官还可以随时解雇医疗官,即使在1854年之后,如果医生没有住在济贫院医院所在的联合济贫区,济贫监督官仍然可以拒绝与其签订长期合同42。济贫监督官对于医疗官劳动合同的随意操纵使得医疗官不得不屈服于他们的管理。19世纪60年代后,随着越来越多的人需要医疗救助,而且济贫院承担了越来越多的医院职责,许多济贫院医院开始雇用全职医疗官,济贫法医生的职责被划分为地方医疗官和济贫院医院医疗官,这是此时期最显着的特征之一。1870年以后,随着医院从济贫院中分离出来,获得独立发展,济贫法医疗官素质有很大提高,很少再有人被解雇了43。

  济贫法当局一直希望医术高超的医生为其服务。1842年,英国政府颁布法案,确定了医疗服务的标准,但由于济贫法医生薪水低而未能在济贫院医院推行。1858年《医疗法案》规定,若在本法案通过6个月内未登记,济贫法医疗官便失去资格43。1859年,济贫法当局起草了一项关于医疗官任职资格的法令,要求除了必须登记之外,他们还必须通过一项法定的资格审查43。这些法案通过后,济贫法当局对于医疗官的准入要求提高,济贫法医生被要求同时具有内科和外科的资格。此后,济贫法医疗官的整体医疗水平有所提升,他们的医术比一般的为非贫民看病的普通医生更高。19世纪60年代,济贫法医疗官成立了济贫法医疗官协会(Poor Law Medical Officer Association),1866年在伦敦成立了大都市济贫法医疗官协会(the Association of Metropolitan Workhouse Medical Officer)。1868年,这两个组织合并,对日后改善医疗服务产生了巨大影响力39。济贫法医疗官协会一直为提高医疗官待遇而努力,但直到1898年,医疗官的工资才有大幅度增长。随着济贫法医院的不断修建,各地雇用的济贫法医疗官数量也在不断增长。

  总的来看,新济贫法体制下的医疗救助体制创建了一套专门为贫民安排的医疗服务机制,使贫民医疗设施的改善成为可能。新济贫法医疗救助体制下,当局任命的大批济贫法医疗官与地方医务官作用重大,这些医生尽管薪水低、工作量大,但是仍然能尽心工作,尽量改善服务质量,使济贫法医疗服务水平不断提高,为英国贫民医疗救助事业做出了贡献。

  四、对新济贫法医疗救助体制的评价

  新济贫法医疗救助体制成长于英国自由放任政策占统治地位的时期,经历了一个艰难的童年和青春期。经过上百年的发展,在19世纪,济贫法体制下的贫民医疗救助已经形成了一套严密的体制。以济贫法运动和公共卫生运动为核心,英国整个公共义务的概念发生了变化。济贫法医疗服务只允许治疗疾病,且仅限于贫民。这样一项大规模的贫民医疗救济服务是一项新型的活动,违背自由放任政策是不可避免的36。济贫院(法)医院成为英国政府为贫民提供的最早的公立医疗服务机构,这种医疗体制为患病贫民提供了最基本的医疗服务,使其不至于因疾病缠身而陷入赤贫的境地,在一定程度上减轻了英国社会济贫的负担,维持了社会稳定。

  新济贫法的一个原则是“劣等处置”,对那些健康的贫民不予救助,而且,进入济贫院的贫民不仅必须劳动,其政治权利也被剥夺,失去了自由,这样对贫民可以起到威慑作用。对于济贫院医院,由于一开始并没有这方面的规划,因而早期济贫院医院都面临着医院空间狭小、病房过度拥挤、卫生条件不佳、通风不畅、供水不足以及院内布置不合理、病人交叉感染现象普遍、护理水平低下等问题。19世纪70年代后,尽管许多济贫法医院的医疗条件有很大改善,但从1867年到1914年,济贫法医疗服务仍然有“二等服务”的恶名37。

  总体来讲,医疗开支在济贫费用中只占很小一部分,而且变化不大。例如,在1840年济贫总费用为450万英镑,而医疗开支仅为15万英镑(为济贫总费用的3.3%)。到1871年,医疗开支增长1倍,达到30万英镑,但总支出为800万英镑(医疗开支占济贫总费用的3.7%)39。但是,这并不太高的济贫费用,却使英国建立了一套为贫民免费服务的公共医疗服务体制。19世纪60年代开始,英国济贫法医疗救助制度进行了一系列改革。1871年之后,济贫法医疗救助的结构以及济贫法本身发生了彻底的改变。随着新自由主义的兴起,贫困不再被看成是个人道德堕落的结果,为贫民患者提供免费医疗救助成了济贫法当局应有的职责。1929年《地方政府法案》(Local Government Bill)废除了1834年的济贫法架构,为在全国改革济贫法医疗制度铺平道路。根据法案,英国政府将济贫法当局的医院职能转移到政府机关手里。

  新济贫法医疗救助制度取得了巨大成绩。20世纪30年代以前,济贫法医院系统一直是英国最庞大的医院系统,其床位数远远超过志愿医院以及19世纪中后期地方政府建立的医院,在英国医院体系中占据着主体地位。1861—1891年英格兰和威尔士的医院床位总数从65 000增加到了112 800,其中65%的床位属于济贫法医院43。1911年英格兰和威尔士的总床位数达到近200 000,其中61%属于济贫法医院,22%属于志愿医院,17%属于地方政府所建的医院。1921年,济贫法医院所占比例为53%,地方政府所建医院的比例上升为23%43。1938年,济贫法医院的服务实际上已经由地方当局接管。这时,英国的公共医院所占比例达到47%,取代济贫法医院成为最主要的医院体系43。因此,济贫法医院为公共医院数量的增多和公共医院服务体系的构建做出了重要贡献,是地方公共医院服务体系的重要组成部分。济贫法医疗救助体制的运行,一套免费公共医疗服务体制在英国的建立,为后来的英国福利国家建设,为英国国民健康服务体制的建立,奠定了坚实的基础。这应该是新济贫法医疗救助体制最大的贡献。

  注释

  1林恩·霍伦·利斯:《陌生人的团结:英国济贫法与人民(1700-1948)》(Lynn Hollen Less,The Solidarities of Strangers,The English Poor Laws and The People,1700-1948),剑桥:剑桥大学出版社1998年版,第46页。
  2肯尼迪·O.摩根主编,王觉非等译:《牛津英国通史》,北京:商务印书馆1993年版,第467页。
  3(1)(3) S.E.芬纳:《埃德温·查德威克爵士的生平与时代》(S.E.Finer,The Life and Time of Sir Edwin Chadwick),伦敦:劳特利奇-特梅斯出版社1997年版,第213、160页。
  4(2)R.A.多格松、R.A.巴特林:《英格兰与威尔士的历史地理学》(R.A.Dodgshon and R.A.Butlin,An Historical Geography of England and Wales),伦敦:学术出版社1978年版,第350页。
  5(4)卡尔·金:《繁荣中的贫困:英格兰城市贫民(1834-1917)》(Carl Chinn,Poverty amidst Prosperity,the Urban Poor in the England,1834-1917),曼彻斯特:曼彻斯特大学出版社1995年版,第112页。
  6(5)F.B.史密斯:《人民的健康(1830-1910)》(F.B.Smith,The People’s Health,1830-1910),伦敦:克鲁姆·赫尔姆出版社1979年版,第205页。
  7(6)H.J.戴奥斯、M.沃尔夫主编:《维多利亚时代的城市》(H.J.Dyos and M.Wolf,eds,The Victorian City)第2卷,伦敦:劳特利奇出版公司1973年版,第626页。
  8(7)(8)恩格斯:《英国工人阶级状况》,《马克思恩格斯全集》第2卷,北京:人民出版社1956年版,第383、418页。
  9B.W.克拉普、H.E.S.费希尔、A.R.约翰·尤里卡主编:《1760年以来的英国经济史文献》(B.W.Clapp,H.E.S.Fisher and A.R.John Juˇrica,eds,Documents in English Economic History:England since 1760),伦敦:贝尔父子公司1976年版,第432页。
  10(1)安东尼·沃尔:《危及生命:维多利亚时期英国的公共卫生》(Anthony Wohl,Endangered Lives:Public Health in Victorian Britain),伦敦:梅休因出版公司1984年版,第264~265页。
  11(2)安妮·迪格比:《穷人的宫殿》(Anne Digby,Pauper Palaces),伦敦:劳特利奇-凯甘保罗出版社1978年版,第166页。
  12(3)(8)鲁斯·G.霍奇金森:《国家公共医疗卫生服务的起源:新济贫法的医疗服务(1834-1871)》(Ruth G.Hodgkingson,The Origins of the National Health Service,The Medical Services of the New Poor Law,1834-1871),伦敦:惠康历史医学图书馆1976年版,第631、2页。
  13(4)(7)乔纳森·雷纳兹、伦纳德·施瓦兹:《医疗与济贫院》(Jonathan Reinarz and Leonard Schwarz,Medicine and the Workhouse),罗切斯特:罗切斯特大学出版社2013年版,第22、166~167页。
  14(5)杰弗里·W.奥克斯利:《英格兰和威尔士的贫困救济(1601-1834)》(Geoffrey W.Oxley,Poor Relief in England and Wales,1601-1834),温哥华:大卫-查尔斯公司1974年版,第72页。
  15(6)郭家宏、徐佳星:《旧济贫法体制下英国贫民医疗救济探析》,《学术研究》2017年第4期,第131~138页。
  16(1)(6)布莱恩·阿贝尔-史密斯:《1800-1948年间的医院:英格兰与威尔士的社会管理研究》(Brian Abel-Smith,The Hospitals,1800-1948:A Study in Social Administration in England and Wales),坎布里奇:哈佛大学出版社1964年版,第46、50~52页。
  17(2)(3)(7)鲁斯·G.霍奇金森:《国家公共医疗卫生服务的起源:新济贫法的医疗服务(1834-1871)》,第7~8、27、152~153页。
  18(4)安妮·迪格比:《穷人的宫殿》,第167页。
  19(5)菲力克斯·德赖弗:“英格兰和威尔士济贫院制度的历史地理(1834-1883)”(Felix Driver,“The Historical Geography of the Workhouse System in England and Wales,1834-1883”),《历史地理学杂志》(Journal of Historical Geography)第15卷第3期(1989年),第279页表3。
  20(1)鲁斯·G.霍奇金森:《国家公共医疗卫生服务的起源:新济贫法的医疗服务(1834-1871)》,第159页。
  21(2)(6)布莱恩·阿贝尔-史密斯:《1800-1948年间的医院:英格兰与威尔士的社会管理研究》,第49、94页。
  22(3)M.A.克劳瑟:《济贫院制度---英国社会院制度史(1834-1929)》(M.A.Crowther,The Workhouse System,the History of an English Social Institution,1834-1929),伦敦:巴特福德学术和教育公司1983年版,第167页。
  23(4)罗伯特·平克:《英国医院统计(1861-1938)》(Robert Pinker,English Hospital Statistics 1861-1938),伦敦:海涅曼教育图书有限公司1996年版,第76页。
  24(5)R.塞西尔·奥斯汀:《都市济贫法》(R.Cecil Austin,The Metropolitan Poor Act),伦敦:巴特沃斯和奈特有限公司出版社1867年版,第3~4页。在本文中,济贫院内设立的济贫法医疗机构统称为“济贫院医院”,与济贫院分离后独立的济贫法医疗机构则统称为“济贫法医院”,以示前后区别。
  25(7)莱恩-普尔:“济贫院医务室”(Lane-Poole:“Workhouse Infirmaries”),《麦克米伦杂志》(Macmillan’s Magazine)第44卷(1881年5月),第221页。
  26(8)伯纳德·哈里斯:《英国福利的起源:英格兰和威尔士的社会福利(1800-1945)》(Bernard Harris,The Origins of the British Welfare,Social Welfare in England and Wales,1800-1945),伦敦:帕尔格雷夫·麦克米伦出版社2004年版,第97页。
  27(9)琼·莱恩:《英格兰医学、健康、治疗与疾病的社会史(1750-1950)》(Joan Lane,A Social History of Medicine,Health,Healing and Disease in England 1750-1950),伦敦:劳特利奇出版公司2001年版,第65页。
  28(1)(3)史蒂芬·切瑞:《英国的医疗服务与医院(1860-1939)》(Steven Cherry,Medical Services and the Hospitals in Britain,1860-1939),剑桥:剑桥大学出版社1996年版,第47~48、48页。
  29(2)罗伯特·平克:《英国医院统计(1861-1938)》,第63页。
  30(4)M.A.克劳瑟:《济贫院制度---英国社会制度史(1834-1929)》,第157页。
  31(5)琼·莱恩:《英格兰医学、健康、治疗与疾病的社会史(1750-1950)》,第65页。
  32(6)(7)(8)西德尼·韦伯、比阿特丽丝·韦伯:《国家与医生》(Sidney Webb and Beatrice Webb,The State and the Doctor),纽约:朗曼-格林公司1910年版,第28、27、28页。
  33(9)《皇家济贫法委员会(1905-1909)》(Royal Commission on Poor Laws 1905-1909)第2卷,转引自布莱恩·阿贝尔-史密斯:《1800-1948年间的医院:英格兰与威尔士的社会管理研究》,第93页。
  34(10)(2)(3)鲁斯·G.霍奇金森:《国家公共医疗卫生服务的起源:新济贫法的医疗服务(1834-1871)》,第4、277、15页。
  35(4)琼·莱恩:《英格兰医学、健康、治疗与疾病的社会史(1750-1950)》,第62页。
  36(5)布莱恩·阿贝尔-史密斯:《1800-1948年间的医院:英格兰与威尔士的社会管理研究》,第122页。
  37(1)“医疗救助取消资格免职法案”(“Medical Relief Disqualification Removal Bill”),《英国医学杂志》(The British Medical Journal)第2卷第1281号(1885年7月),第110页。
  38(2)(8)布莱恩·阿贝尔-史密斯:《1800-1948年间的医院:英格兰与威尔士的社会管理研究》,第126、96页。
  39(3)琼·莱恩:《英格兰医学、健康、治疗与疾病的社会史(1750-1950)》,第63页。
  40(4)(6)鲁斯·G.霍奇金森:《国家公共医疗卫生服务的起源:新济贫法的医疗服务(1834-1871)》,第80、27页。
  41(5)M.W.弗林:“新济贫法下的医疗服务”(M.W.Flinn,“Medical Services under the New Poor Law”),德里克·弗雷泽主编:《19世纪的新济贫法》(Derek Fraser ed.,The New Poor Law in the Nineteenth Century),伦敦:麦克米伦出版公司1976年版,第48~49页。
  42(7)安妮·迪格比:《穷人的宫殿》,第168页。
  43(9)M.A.克劳瑟:《济贫院制度---英国社会制度史(1834-1929)》,第158页。
  44(1)(6) M.A.克劳瑟:《济贫院制度---英国社会制度史(1834-1929)》,第163、181页。
  45(2)http://wwwl.egislation.gov.uk/ukpga/Vict/21-22/90/enacted/data.pdf,[发布日期不详]/2019-12-05。
  46(3)(5)鲁斯·G.霍奇金森:《国家公共医疗卫生服务的起源:新济贫法的医疗服务(1834-1871)》,第336、620页。
  47(4)(7)琼·莱恩:《英格兰医学、健康、治疗与疾病的社会史(1750-1950)》,第64、65页。
  48(1)(2)(3)罗伯特·平克:《英国医院统计(1861-1938)》,第63、64~65、62~68页。

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